Tumores orales benignos en pequeños animales
Los fibromas odontógenos periféricos (POF, anteriormente denominados epulis fibromatosos o epulis osificantes) son los tumores orales benignos más comunes. Estos tumores del ligamento periodontal se manifiestan como masas gingivales firmes.
Los fibromas odontógenos periféricos (POF) son más comunes en perros >6 años y suelen ser solitarios, aunque puede haber lesiones múltiples. Los gatos rara vez desarrollan fibromas odontógenos periféricos (POF); sin embargo, cuando lo hacen, suelen ser múltiples.
Algunos fibromas odontógenos periféricos (POF) desarrollan centros de osificación, visibles como mineralizaciones distintas dentro de la sombra de tejido blando en la radiografía dental.
La extirpación quirúrgica completa suele requerir la resección conservadora de la masa gingival, la extracción del diente o dientes afectados y el curetaje de las cavidades alveolares (es decir, la extirpación del ligamento periodontal remanente), seguido del cierre de la herida. La extirpación completa es curativa. Las lesiones osificantes son más difíciles de eliminar porque el tejido es sustancialmente más firme y más difícil de extirpar.
Otros tumores orales benignos menos comunes en perros y gatos son el ameloblastoma convencional, el tumor de células plasmáticas, el tumor de células granulares, el lipoma, el osteoma, el adenoma, el tumor odontógeno productor de amiloide, el tumor odontógeno inductor felino, el granuloma de células gigantes y el cementoma.
El odontoma no es un verdadero tumor, sino un hamartoma (tejido desorganizado, formado por células normales). Puede ser compuesto (estructuras similares a dientes presentes dentro de la masa) o complejo (irreconocible como tejido dental duro o blando).
El ameloblastoma acantomatoso canino (anteriormente denominado epulis acantomatoso), una neoplasia benigna, es un tumor mucho más agresivo a nivel local. Frecuentemente, invade el tejido blando y el hueso circundantes (vénse la fotografía y radiografía de un ameloblastoma acantomatoso canino).
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
El ameloblastoma acantomatoso canino tiene predilección por la mandíbula rostral, pero puede estar presente en cualquier parte de la cavidad oral. Afortunadamente, este tumor no metastatiza; sin embargo, debido a su agresividad local, la extirpación quirúrgica debe incluir un margen de 1 cm de tejido blando y hueso normales para ser curativa y prevenir la recurrencia.
La radioterapia puede minimizar la desfiguración cuando se tratan tumores orales grandes en perros mayores.
Tumores orales en pequeños animales
En los perros, los tres tumores orales malignos más comunes son el melanoma maligno, el carcinoma de células escamosas y el fibrosarcoma. La incidencia de tumores orales malignos es más alta en los perros >8 años. El aspecto de los tumores orales puede variar; por lo tanto, la biopsia es imprescindible para un diagnóstico preciso.
Perlas y trampas
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El melanoma maligno (MM) se presenta con frecuencia como una masa pigmentada o no pigmentada, ulcerosa y proliferativa de la encía, la mucosa alveolar, la mucosa labial y bucal, el paladar o el dorso de la lengua. A medida que las masas aumentan de tamaño, algunas partes pueden necrosarse debido a que crecen más que el suministro de sangre necesario. Estos tumores metastizan con relativa rapidez y los tumores >2 cm de diámetro tienen un mal pronóstico debido a la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y otros sitios distantes.
Los perros con mucosa oral muy pigmentada pueden estar predispuestos a desarrollar MM oral. Aunque este tumor suele ser palpablemente firme y de aspecto negro pigmentado (melanótico), también puede ser no pigmentado (amelanótico). Muchos MM orales muestran evidencia radiográfica de afectación ósea (véase la imagen de MM en un perro).
Es muy raro encontrar melanomas malignos en la boca de los gatos. Al igual que en los perros, los tumores en los gatos pueden ser melanóticos o amelanóticos (véase la imagen de un MM en un gato).
El carcinoma de células escamosas (SCC) es el tumor oral maligno más común en los gatos. El SCC suele afectar a la encía y al hueso subyacente, así como a la lengua y la región sublingual, la mucosa alveolar y la amígdala palatina (unilateralmente). Estas lesiones neoplásicas son invasivas y suelen afectar sustancialmente al hueso subyacente. La recurrencia local tras la resección quirúrgica es común, por lo que el pronóstico suele ser malo (véanse las imágenes de SCC en un gato, un gato anciano y un perro)
El SCC es el segundo tipo más común de cáncer oral en perros. En los perros, el SCC se manifiesta de forma macroscópica como una masa irregular, elevada, en forma de coliflor, presente en la encía, la mucosa bucal o la mucosa labial. Estas lesiones también pueden formarse en el paladar duro y blando.
El SCC es insignificantemente más lento en metastatizar que el MM. Si el tejido anómalo se asocia a un agrandamiento bilateral de las amígdalas, debe considerarse el linfosarcoma como diagnóstico diferencial.
El fibrosarcoma (FSA) es la segunda neoplasia maligna oral más común en gatos. En los perros, es muy invasiva y suele darse en razas grandes de adultos de jóvenes a mediana edad, y en razas pequeñas de edad avanzada. Este tumor oral suele afectar a la encía, la mucosa del labio o la mejilla, y el paladar duro y blando (véase la imagen del FSA en un perro). Estos tumores suelen ser planos y firmes, pero pueden ser ulcerados y multilobulados. Ocasionalmente, el FSA surge de la superficie lateral del hueso incisivo y del maxilar, y se desarrolla como una masa firme que se agranda lentamente en el hocico.
El fibrosarcoma tiene menos potencial metastásico que el MM o el SCC. Sin embargo, si son extensos, los FSA tienen mal pronóstico.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Otros tumores orales menos comunes en perros y gatos son el osteosarcoma, el tumor multilobular óseo, el tumor de la vaina del nervio periférico, el linfosarcoma, el adenocarcinoma, el hemangiosarcoma, el rabdomiosarcoma y la neoplasia anaplásica o indiferenciada.
En perros y gatos, los mastocitomas (MCT) que surgen de la mucosa oral son poco frecuentes en comparación con los mastocitomas (MCT) cutáneos. Los MCT de la cavidad oral son sustancialmente más agresivos y tienen una tasa metastásica más elevada (véase imagen de mastocitoma oral).
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Hallazgos clínicos
Los signos clínicos de los tumores orales malignos varían en función de la localización y la extensión de la neoplasia. La halitosis, el rechazo de la comida y la hipersalivación son signos habituales. Si está afectada la orofaringe, puede haber disfagia. Es frecuente que los tumores se ulceren y sangren. La cara puede hincharse a medida que el tumor crece e invade el tejido circundante. Los ganglios linfáticos regionales (parotídeo, mandibular, retrofaríngeo medial) suelen aumentar de tamaño, antes de que se observen los tumores orales y orofaríngeos.
Diagnóstico
Inspección visual
Diagnóstico por imagen
Biopsia de tejido
Los tumores orales se diagnostican y estadifican mediante inspección visual y palpación del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales; estudios de diagnóstico por imagen del tórax (radiografía estándar, tomografía computarizada); diagnóstico por imagen del tumor primario (radiografía dental, tomografía computarizada); y examen citológico o histológico del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales (véase radiografía de SCC).
Debido al comportamiento variado de los tumores orales, la estadificación es imprescindible para determinar la magnitud de la enfermedad, así como para planificar y discutir las opciones de tratamiento adecuadas con el propietario.
La biopsia con examen histológico del tumor primario es el método más confiable para obtener un diagnóstico definitivo. Es posible realizar un diagnóstico citológico a partir de frotis de impresión o técnicas con aguja fina (inserción o aspiración), si la lesión está compuesta por células que se exfolian fácilmente.
Se debe realizar una evaluación de los ganglios linfáticos regionales e imágenes torácicas para comprobar si hay metástasis regionales y a distancia.
Tratamiento
Extirpación quirúrgica y reconstrucción
Radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia
La extirpación quirúrgica del tumor oral con márgenes limpios y la reconstrucción funcional de la herida resultante son los objetivos principales del tratamiento. La radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia pueden utilizarse junto con la cirugía o cuando esta no es una opción.
Las pruebas preoperatorias, además de la estadificación, incluyen análisis de sangre rutinarios, determinación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, perfiles de coagulación, tiempo de sangrado de la mucosa bucal y diagnóstico por imagen de la zona quirúrgica.
La resección conservadora debe limitarse a los fibromas odontógenos periféricos que se extirpan junto con el diente asociado (que se extrae) y su periodonto (mediante curetaje del alvéolo). Los tumores invasivos requieren una cirugía resectiva radical (mandibulectomía, maxilectomía, glosectomía, resección de labios y mejillas, etc.) con el fin de obtener márgenes limpios y libres de tumor.
Se debe evitar la electrocoagulación a lo largo de los bordes incisos de la mucosa que se van a suturar. Se debe resecar el hueso con instrumentos eléctricos (fresas giratorias, sierras sagitales y oscilantes, cirugía piezoeléctrica) o con un osteótomo y un mazo para realizar un corte limpio en el hueso. A menudo, es más seguro "romper" la pieza que se va a resecar, en lugar de fresar o serrar a través de cualquier fijación ósea restante, en particular cuando las fijaciones cubren los canales óseos que contienen haces neurovasculares.
Son posibles varios procedimientos de maxilectomía, que van desde la resección parcial del maxilar superior rostral, en uno o ambos lados (maxilectomía rostral), a la resección de una porción central o caudal del maxilar (maxilectomía central o caudal) o toda la arcada dental de un lado, incluido el paladar hasta la línea media (maxilectomía total), hasta la resección de todo el paladar y ambos lados de la arcada dental. En el caso de las lesiones situadas más caudalmente y que se extienden a los lados de la cara, se pueden resecar los huesos que forman los límites ventral y lateral de la órbita (orbitectomía parcial).
El tamaño relativamente pequeño del cráneo y el labio superior corto y apretado hacen que la maxilectomía radical en gatos sea mucho más difícil que en perros.
Son posibles varios procedimientos de mandibulectomía, que van desde la resección parcial de la mandíbula en uno o ambos lados (mandibulectomía rostral unilateral o bilateral y resección parcial del cuerpo mandibular), hasta la resección de toda la hemimandíbula (mandibulectomía total), o la resección de toda una hemimandíbula y una parte de la hemimandíbula del otro lado.
Para las lesiones situadas caudalmente, la rama mandibular, o una parte de ella, puede resecarse mediante un abordaje dorsolateral a través del arco cigomático y los músculos masetero y temporal. La mandibulectomía rostral bilateral hasta el nivel de los primeros premolares en perros (cara rostral del diastema entre caninos y terceros premolares en gatos) proporciona una buena función y estética. La resección bilateral caudal a este nivel provoca problemas progresivamente mayores para retener la lengua dentro de la boca, así como para comer y asearse. La resección de la sínfisis hace que las dos secciones mandibulares restantes "floten", lo que puede ser funcional y estéticamente aceptable.
Los tumores linguales se resecan con buenos resultados, si la resección puede limitarse a las porciones libres rostrales o dorsocaudales de la lengua. El pinzamiento de la lengua, caudal a la zona de escisión, con pinzas no aplastantes ayuda a la hemostasia. Los principios quirúrgicos, para la resección de tumores del labio y la mejilla, incluyen lo siguiente:
Conservar una comisura labial funcional para que la boca pueda abrirse adecuadamente.
Cierre por separado de las incisiones en la mucosa y en la piel con pelo.
Evitar los conductos de las glándulas salivales parótidas y cigomáticas, o ligar los conductos cuando no sea posible evitarlos.
Cierre cosmético de los defectos faciales resultantes, mediante el avance o la rotación del tejido del labio inferior y del lateral de la cara, la cabeza o el cuello.
El control del dolor se consigue con una combinación de anestésicos locales de acción prolongada, administrados intraoperatoriamente, opiáceos de acción central y AINE. Se puede administrar solución o gel de digluconato de clorhexidina (0,1-0,2 %, por vía oral, 2 semanas) No es necesario administrar antimicrobianos por vía oral tras cirugías orales y maxilofaciales en pacientes por lo demás sanos.
Se puede ofrecer agua, una vez que el paciente se haya recuperado de la anestesia. Se debe ofrecer alimentos blandos 6-8 horas después de la cirugía y continuar con ellos durante aproximadamente 2 semanas, mientras sanan las zonas quirúrgicas. Los perros suelen comer el mismo día o al día siguiente. En el caso de los gatos, puede resultar beneficiosa la colocación de una sonda de esofagostomía para garantizar una nutrición adecuada y facilitar la administración de medicación durante el postoperatorio inmediato.
Se pueden utilizar collares isabelinos, bozales de cinta y nailon u otros dispositivos de sujeción para evitar alteraciones o autolesiones en las zonas quirúrgicas.
Se programan nuevas examinaciones a las 2 semanas (retiro de las suturas cutáneas), y a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses de la operación, seguidas de una reevaluación anual.
Conceptos clave
Se debe informar a los clientes sobre las complicaciones intra y posoperatorias relativas a la resección quirúrgica de lesiones neoplásicas, incluidos los cuidados de seguimiento, la función y la calidad de vida a largo plazo y el pronóstico.
El tratamiento combinado (cirugía más radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia) puede estar indicado, sobre todo, en caso de tumores con metástasis regionales o a distancia. El tratamiento de elección, para la mayoría de los tumores orales y maxilofaciales, es la extirpación quirúrgica amplia. Con frecuencia, pueden extirparse grandes porciones de los maxilares superior e inferior y los tejidos blandos asociados sin comprometer la calidad de vida.
Dependiendo del tipo de tumor, la resección quirúrgica debe incluir al menos 1-2 cm de tejido aparentemente sano alrededor del tumor. Debido a su naturaleza altamente invasiva, lo ideal sería resecar los fibrosarcomas con márgenes aún más amplios.
La zona quirúrgica debe cerrarse con un colgajo labial o bucal que se socava hasta que pueda cubrir el defecto sin tensión. Se prefiere un cierre con sutura de dos capas: la primera capa une los tejidos conectivos para aliviar la tensión en los bordes de la mucosa y la segunda capa cierra la piel.
La colaboración con un oncólogo es útil, tras el diagnóstico histopatológico, para discutir la necesidad de tratamiento adicional (cirugía, radioterapia, quimioterapia). Se debe realizar una palpación de los ganglios linfáticos no resecados (con examen citológico o histológico de los ganglios agrandados) y radiografías torácicas para vigilar la aparición de metástasis regionales y a distancia, dependiendo del tipo de tumor.
Para más información
Munday JS, Thomson NA, Luff JA. Papillomaviruses in dogs and cats. Vet J. 2017;225:23-31.
Bilgic O, Duda L, Sánchez MD, Lewis JR. Feline oral squamous cell carcinoma: clinical manifestations and literature review. J Vet Dent. 2015;32(1):30-40.
Farcas N, Arzi B, Verstraete FJM. Oral and maxillofacial osteosarcoma in dogs: a review. Vet Comp Oncol. 2014;12(3):169-180.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre trastornos de la boca en los perros.
