Neoplasias gastrointestinales en perros y gatos

Perros

En los perros, el adenocarcinoma es la neoplasia gástrica y del intestino grueso más frecuente, mientras que el linfoma se presenta con mayor frecuencia en el intestino delgado, seguido del adenocarcinoma y los sarcomas como el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) y el leiomiosarcoma. Otras neoplasias gastrointestinales caninas y felinas descritas son el carcinoide, el adenoma, el leiomioma, el fibrosarcoma, el carcinoma in situ y el plasmocitoma.

En los perros, los adenocarcinomas afectan frecuentemente al tercio inferior del estómago (p. ej., la curvatura menor y la región pilórica) y al recto. Los adenocarcinomas gástricos y del intestino delgado con frecuencia metastatizan a los nódulos linfáticos regionales, hígado y pulmón. En el momento del diagnóstico, hasta el 77 % de los adenocarcinomas intestinales y hasta el 32 % de los gástricos han metatastizado (1).

El linfoma GI afecta con mayor frecuencia al intestino delgado, así como a órganos extragastrointestinales, como el hígado. El linfoma GI canino es principalmente una variante de alto grado con una rápida progresión clínica. El inmunofenotipo de los linfomas colorrectales es predominantemente de linfocitos B (>90-92 %) (2, 3), mientras que otros linfomas gastrointestinales caninos son más frecuentemente de linfocitos T.

El linfoma GI de células pequeñas de bajo grado, un linfoma poco agresivo de progresión lenta, se produce con menos frecuencia en perros, pero puede manejarse bien clínicamente. La diferenciación entre el linfoma de alto grado y el de bajo grado requiere un análisis histopatológico y potencialmente inmunohistoquímico, como el tamaño celular, el índice mitótico y la tinción con Ki-67.

La transición del linfoma GI de grado bajo a linfoma de grado alto se produce en aproximadamente el 10 % de los perros.

Los GIST se originan de las células intersticiales de Ramón y Cajal, células marcapasos que generan ondas eléctricas en los músculos lisos GI. Los criterios diagnósticos clave para los GIST son la fuerte expresión del kit (CD117) y una reactividad baja o nula a la α-actina del músculo liso (α-SMA) en las pruebas inmunohistoquímicas.

Antes del reconocimiento de los GIST, muchos de estos tumores probablemente se clasificaban como leiomiosarcomas, por lo que la incidencia real del leiomiosarcoma puede ser más baja que la informada previamente. Los GIST se suelen producir en el ciego y el intestino grueso. Por el contrario, los leiomiosarcomas se producen con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado. En general, los GIST y el leiomiosarcoma crecen lentamente y presentan metástasis lentas, con una tasa de metástasis descrita de hasta el 30 % en el perro. Para los GIST caninos, las mutaciones c-Kit están presentes con mayor frecuencia en el exón 11 (60-70 %).

Gatos

En los gatos, el linfoma es la neoplasia GI más común, seguido del adenocarcinoma y el mastocitoma. Se han descrito frecuentemente linfomas gastrointestinales tanto de bajo grado como de alto grado, y sus comportamientos clínicos están bien caracterizados en los gatos. Los linfomas gastrointestinales de grado bajo son principalmente inmunofenotipos de linfocitos T y mucosas y suelen afectar al intestino delgado. Sin embargo, el linfoma de alto grado del intestino delgado puede originarse tanto en linfocitos T como en linfocitos B. 

El adenocarcinoma se identifica con frecuencia en el tracto intestinal felino, especialmente en el yeyuno y el íleon, pero rara vez en el estómago o el intestino grueso. Los adenocarcinomas felinos también son biológicamente agresivos, con una tasa de metástasis alta. La metástasis se suele producir en los ganglios linfáticos regionales (hasta el 52 %) y en los pulmones (hasta el 20 %), mientras que se observa invasión local en la serosa hasta en el 85 % de los casos, con o sin carcinomatosis (4).

Hematología y serología

Los estudios de laboratorio de rutina no muestran cambios específicos asociados con la neoplasia GI. Las anomalías pueden ser las siguientes:

• Los leiomiomas y leiomiosarcomas pueden provocar hipoglucemia debido a la secreción paraneoplásica de factor de crecimiento similar a la insulina, o infección secundaria a la ruptura de una masa intestinal.

• En algunos casos de neoplasia no linfomatosa, se ha observado hipercolesterolemia y un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina.

• La anemia microcítica con o sin hipoproteinemia es un hallazgo común con masas ulceradas y pérdida crónica de sangre.

• Las alteraciones electrolíticas y ácido-base pueden reflejar vómitos continuos y pueden incluir hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis o acidosis metabólica.

• Puede presentarse azoemia como resultado de una hemorragia del intestino delgado o de la deshidratación.

• La hipercalciemia paraneoplásica se ha asociado con el linfoma de linfocitos T.

Diagnóstico por imagen abdominal

Las radiografías simples no muestran cambios específicos asociados con la neoplasia GI. Los signos radiográficos pueden incluir la pérdida de detalle serosal y, en raras ocasiones, un efecto de masa abdominal. La impresión radiográfica del engrosamiento de la pared gástrica se debe interpretar con precaución porque la ingesta, el líquido gástrico u otro contenido gástrico pueden crear esta apariencia. 

Las radiografías abdominales de contraste pueden revelar lesiones masivas en el tracto GI o áreas de ulceración.

La ecografía abdominal puede revelar engrosamiento focal o difuso del tracto GI y pérdida de las capas normales. Los nódulos linfáticos regionales pueden estar agrandados y la esplenomegalia y/o hepatomegalia pueden acompañar a algunos casos de linfoma GI.

Aunque los signos ecográficos anormales pueden ser indicativos de neoplasia, una apariencia normal no los descarta, especialmente en el estómago. En un estudio de 22 neoplasias gástricas en perros y gatos, con la ecografía se detectaron anomalías solo en el 50 % de los casos, mientras que la endoscopia las reveló en el 95 % (5).

La ecografía puede facilitar los aspirados con aguja fina o la obtención de muestras de biopsia con aguja para el análisis citológico o histológico. Las muestras aspiradas también son adecuadas para la caracterización citométrica de flujo para los linfomas.

La tomografía computarizada abdominal y la colonoscopia ayudan a visualizar las lesiones del intestino grueso dentro de la cavidad pélvica que no son evaluables mediante ecografía o tacto rectal. La tomografía computarizada abdominal también puede ayudar a distinguir los tipos de tumores de manera prequirúrgica en perros con masas en el intestino delgado. En un estudio de 2023 se describieron patrones únicos de crecimiento y realce del contraste con adenocarcinomas, linfomas y sarcomas de células fusiformes (6), aunque la evaluación histológica sigue siendo esencial para el diagnóstico definitivo.

Imagen torácica

Aunque no se ha descrito con frecuencia para las neoplasias gastrointestinales caninas y felinas, las imágenes torácicas, como las radiografías de tres proyecciones o la tomografía computarizada, pueden revelar metástasis pulmonares. Estas pruebas de estadificación son importantes para evaluar el pronóstico, especialmente cuando se considera la cirugía.

Endoscopia

La endoscopia del tracto GI puede facilitar la identificación y biopsia de espesor parcial de la neoplasia GI. Sin embargo, la obtención de biopsias endoscópicas está limitada por el pequeño tamaño y la naturaleza superficial de la biopsia, porque algunos tumores GI son submucosos y esta técnica solo puede recolectar mucosa superficial. En un estudio, se diagnosticó con éxito el linfoma gástrico felino a partir de las muestras de biopsia endoscópica en algunos casos, pero en otros, se diagnosticó erróneamente como enfermedad inflamatoria intestinal al compararlas con las muestras de biopsia quirúrgica de espesor total (7). En comparación con las biopsias duodenales, las biopsias ileales endoscópicas pueden tener un mayor rendimiento en el diagnóstico del linfoma felino y otras enfermedades gastrointestinales.

Las biopsias quirúrgicas de espesor total recogidas por laparoscopia o laparotomía pueden establecer un diagnóstico más adecuado y permitirán la biopsia de los ganglios linfáticos regionales y del hígado para evaluar la presencia de metástasis.

Diagnóstico histológico y molecular

Además de la histopatología, puede ser necesaria la inmunohistoquímica de las biopsias gastrointestinales para diferenciar entre los tipos de neoplasia.

La PCR para detectar reordenamientos del receptor de antígeno (PARR) detecta genes de receptor de antígeno clonalmente reorganizados mediante la amplificación de segmentos génicos conservados. La PARR puede ayudar en el diagnóstico del linfoma GI cuando se realiza en cortes de biopsia no concluyentes.

Aunque la sensibilidad y especificidad de la PARR puede alcanzar el 60-90 % en el diagnóstico del linfoma en perros y gatos, la expresión aberrante de antígenos linfocíticos y reordenamientos clonales también ocurre en las enfermedades inflamatorias. Por lo tanto, los resultados de la PARR requieren una interpretación cuidadosa, que incorpora evaluaciones clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas.

Carcinoma canino

El pronóstico de los perros con adenocarcinoma GI varía según la localización del tumor.

• Los perros con adenocarcinoma gástrico tienen un pronóstico desfavorable. En un estudio de 2019 de 40 perros con adenocarcinoma gástrico, solo 34 pacientes (85 %) sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, y la mediana de supervivencia de los que fueron dados de alta fue de 6 meses después de la cirugía (8).

• La mediana de supervivencia del adenocarcinoma de intestino delgado en perros es de 4-18 meses, con una tasa de supervivencia al cabo de 1 año del 40-60 %.

• Por otro lado, los perros con adenocarcinoma colorrectal suelen tener un pronóstico favorable, con una mediana de supervivencia de 2-4 años después de la cirugía.

No se ha establecido una quimioterapia eficaz para el tratamiento del adenocarcinoma GI. Se ha descrito el uso de carboplatino, doxorrubicina o gemcitabina posquirúrgicos, aunque se desconoce su eficacia.

Carcinoma felino

Por el contrario, el pronóstico del adenocarcinoma GI felino es malo, independientemente de la localización del tumor. Para los gatos que sobrevivieron hasta el alta después de la cirugía, la mediana de supervivencia descrita varió de 5 a 15 meses para los carcinomas del intestino delgado y de 4,5 a 9 meses para los carcinomas de intestino grueso, con o sin quimioterapia posquirúrgica. El pronóstico para los gatos con carcinoma del intestino delgado con alta actividad mitótica es particularmente malo.

Sarcoma canino

Los perros con GIST o leiomiosarcoma sin metástasis macroscópica tienden a tener un tiempo de remisión prolongado si el tumor es resecable quirúrgicamente. En un estudio de leiomiosarcoma y GIST, la mediana de supervivencia global fue de 42 meses después de la resección completa, sin diferencias en el desenlace clínico entre los diagnósticos.

Para los casos de GIST no resecable o agresivo, el tratamiento molecular dirigido, como los inhibidores de la tirosina cinasa, puede ser eficaz si se dirige específicamente al KIT con expresión aberrante. En un estudio retrospectivo de 2018 se documentó la respuesta tumoral medible en 4 de 7 perros con GIST que fueron tratados con fosfato de toceranib, un inhibidor de la multicinasa dirigido a KIT y otros receptores, con una mediana de intervalo sin progresión de 26 meses (9).

Linfoma

El linfoma de células grandes a intermedias de alto grado responde favorablemente a la quimioterapia, con una tasa de remisión reportada hasta del 80 % en general. 

Si se intenta el tratamiento, un protocolo de quimioterapia con múltiples fármacos (por ejemplo, Wisconsin-Madison) puede ser más eficaz que los protocolos de fármaco único. Sin embargo, las respuestas clínicas no son duraderas en la mayoría de los casos, con una mediana de supervivencia de 2-3 meses tanto en perros como en gatos. El linfoma del intestino grueso canino es una excepción, con una mediana de supervivencia de 5,5 a 6 años después de la quimioterapia sistémica con o sin extirpación quirúrgica del tumor.

Los linfomas focales se pueden extirpar quirúrgicamente; sin embargo, se debe recomendar la quimioterapia posquirúrgica para los linfomas de alto grado debido a su comportamiento maligno tanto en perros como en gatos. Con una combinación de cirugía y quimioterapia posquirúrgica con CHOP, en un estudio retrospectivo de 2017 de 20 gatos con un linfoma GI solitario de alto grado se reportó una mediana de supervivencia de 14 meses (10).

El linfoma de células pequeñas (bien diferenciado, de bajo grado) se trata con esteroides y fármacos alquilantes. Los protocolos más utilizados incluyen prednisolona (dosis inicial: 40 mg/m², por vía oral, cada 24 horas durante 7 días; luego 20 mg/m², cada 48 horas a largo plazo) y clorambucilo (2 mg, por vía oral, cada 48 horas, o 20 mg/m², por vía oral, cada 2 semanas), con medianas de supervivencia informadas de 1,5 a 3 años en gatos y de 14 a 21 meses en perros.

Para el tratamiento de los casos de linfoma resistentes al tratamiento, se puede intentar la terapia de rescate con otros fármacos alquilantes, como ciclofosfamida (200-250 mg/m², i.v. o por vía oral, administrada durante 2 días en los días 1 y 3, cada 2 semanas) o lomustina (30-60 mg/m², por vía oral, cada 4-6 semanas, a menos que el paciente esté neutropénico), con cierto éxito informado en gatos.

Para los pacientes con linfoma GI confinado a la cavidad abdominal, la radioterapia puede ser una opción, porque la mayoría de los linfomas son radiosensibles. En un estudio retrospectivo de 2017 de 11 gatos se describió el uso exitoso de este método en el linfoma GI felino como terapia de rescate o consolidación (11). Se justifican estudios adicionales con un tamaño de muestra más grande.