Enfermedad del ligamento cruzado craneal en perros y gatos
La enfermedad del ligamento cruzado craneal (LCC) es la principal causa de cojera de las extremidades pélvicas en los perros. La enfermedad del LCC puede ser el resultado de un traumatismo o de una degeneración progresiva de los ligamentos.
Pros y contras
|
En los casos traumáticos de la enfermedad del LCC, se produce una rotura aguda o una avulsión tras una sobrecarga del ligamento, a menudo en perros más jóvenes. Sin embargo, lo más común es que la enfermedad tenga un origen degenerativo, particularmente en perros de razas grandes, castrados o hembras, y razas como rottweilers, labrador retriever y terranova están predispuestas.
La rotura degenerativa del LCC provoca cojera crónica con apoyo del peso, y los perros afectados pueden presentar signos clínicos como engrosamiento medial (medial buttress), derrame articular, dolor, crepitación, disminución del rango de movimiento y signo de cajón craneal positivo y empuje tibial craneal. Sin embargo, es posible que estos signos no se observen en las roturas parciales del ligamento.
La evaluación radiográfica es fundamental para confirmar los cambios patológicos de la articulación de la babilla y descartar diagnósticos diferenciales como neoplasia o fractura. En general, pueden producirse derrames articulares y cambios degenerativos. Algunos perros, especialmente con rupturas completas del LCC, también pueden mostrar un desplazamiento craneal de la tibia.
Con frecuencia se requiere tratamiento quirúrgico para estabilizar la articulación de la babilla en los casos de enfermedad del LCC, y existen varias técnicas disponibles:
Las reconstrucciones intraarticulares han caído en desuso en gran medida debido a la menor resistencia mecánica de los injertos en comparación con el ligamento nativo; sin embargo, se están investigando nuevos materiales.
Las técnicas de estabilización extraarticular, como la sutura fabelar lateral, tienen como objetivo proporcionar estabilidad transitoria mientras se desarrolla la fibrosis periarticular.
Procedimientos, como la transposición de la cabeza del peroné, que alguna vez fueron comunes, ahora rara vez se usan.
Las técnicas de osteotomía se han convertido en el método de referencia, con el objetivo de neutralizar las fuerzas de cizallamiento tibiofemoral mediante la modificación de la geometría de la tibia y la biomecánica de la babilla. Estas técnicas incluyen los siguientes procedimientos, cada uno con indicaciones específicas y objetivos biomecánicos:
osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO);
avance de la tuberosidad tibial (TTA);
osteotomía tibial triple (TTO);
osteotomía de nivelación basada en el centro de rotación de la angulación (CBLO);
osteotomía en cuña tibial craneal (CTWO).
En general, los perros comienzan a soportar peso antes con las técnicas de osteotomía, y la nueva evidencia sugiere que el TPLO es el más efectivo (1, 2, 3).
La estabilización quirúrgica de la articulación de la babilla, a pesar de ser generalmente exitosa, tiene una tasa de complicaciones del 15 % al 28 % (4, 5, 6). Las posibles complicaciones incluyen infección, daño neurológico (compresión del nervio peroneo con sutura lateral) y hemorragia intraoperatoria, especialmente durante las osteotomías en las que puede producirse sangrado del músculo tibial craneal o de la arteria poplítea.
Los implantes pueden fallar debido a una planificación o cuidados postoperatorios inadecuados, y las lesiones del menisco tardías afectan aproximadamente al 2 % al 30 % de los casos, en función de las técnicas de estabilización utilizadas (3, 7). Otras preocupaciones incluyen la luxación rotuliana medial y la progresión inevitable de la osteoartritis (OA) independientemente del tratamiento. Un problema postoperatorio específico es el fenómeno de subluxación en pivote, que implica la subluxación tibial craneal y la rotación interna, que causan desplazamientos repentinos de la articulación lateral durante la carga de peso, que a menudo está relacionado con la cirugía TPLO.
Aunque el tratamiento conservador puede ayudar a algunos perros con enfermedad del LCC, por lo general se recomienda una intervención quirúrgica con suturas extracapsulares suplementarias para estabilizar la articulación por completo. En general, en >80 % de los casos, se logra una función, de buena a excelente, de las extremidades después de la cirugía (3).
Las lesiones de menisco, particularmente las que afectan al menisco medial, debido a su movilidad limitada y a sus inserciones firmes, se asocian comúnmente con la enfermedad del LCC. Entre el 20 % y el 77 %, o incluso más, de los perros con rotura del LCC tienen daño meniscal concurrente (7).
Las lesiones de menisco pueden presentarse de diversas formas, que incluyen desgarros radiales, de colgajo, complejos y degenerativos. La evaluación intraoperatoria precisa del menisco, mediante una sonda, es fundamental, ya que los desgarros no diagnosticados pueden provocar dolor continuo y disfunción articular. Si se daña, la porción afectada del menisco debe extirparse mediante meniscectomía parcial o total, teniendo cuidado de minimizar el traumatismo del cartílago adyacente.
El pronóstico a largo plazo para los perros con enfermedad del LCC suele ser bueno con una intervención quirúrgica adecuada; sin embargo, la elección de la técnica depende de factores como la edad, el nivel de actividad, la anatomía de la articulación de la babilla y la experiencia del cirujano. El manejo postoperatorio juicioso y la educación del cliente sobre el riesgo de progresión de la OA son componentes importantes de la atención a largo plazo.
Se ha reportado que entre las técnicas de sutura lateral y TPLO, no hay diferencia sustancial en la cojera de 2 a 6 meses después de la cirugía (8, 9). En comparación con otros métodos, tanto TPLO como TTA permiten una carga de peso más temprana. A los 6 y 12 meses después de la TPLO, los perros muestran patrones normales de marcha y trote similares a los de animales de control sanos. Por el contrario, con la TTA, la marcha normal se logra solo a los 12 meses, y ni la TTA ni las técnicas de sutura lateral restauran un trote comparable al de los animales de control.
En un estudio de perros con rotura del LCC tratada quirúrgicamente con reparación extracapsular (ECR, extracapsular repair) o con TPLO, se asignó una puntuación de OA a las radiografías preoperatorias y postoperatorias de cada perro sobre la base de 32 características específicas de la OA de la babilla. Los perros con mayores diferencias en las puntuaciones de OA tenían 5,78 veces más probabilidades de haber tenido ECR que TPLO (10). En general, los pacientes con TPLO parecen experimentar menos dolor y menos problemas de movilidad que los pacientes con TTA.
Se podría considerar el tratamiento conservador de la enfermedad del LCC en animales con signos clínicos muy leves, en casos de lesiones tempranas o en perros y gatos pequeños; sin embargo, la mayoría de los pacientes se beneficiarían del tratamiento quirúrgico.
La OA en pacientes con enfermedad de LCC continúa progresando, por lo que se recomienda un tratamiento multimodal a largo plazo, con pérdida de peso, analgésicos, modificación del ejercicio, nutracéuticos que contengan ácidos grasos omega-3, fisioterapia y medicina regenerativa.
Fracturas articulares en perros y gatos
Las fracturas articulares y de la placa de crecimiento son relativamente comunes en perros y gatos jóvenes y en crecimiento, y requieren una consideración especial debido a su posible impacto en la función articular futura y el desarrollo de las extremidades. Estas fracturas suelen ser el resultado de eventos traumáticos como caídas, accidentes automovilísticos o juegos bruscos. Sin embargo, también pueden producirse fracturas no traumáticas, como las fracturas fisiarias capitales espontáneas en gatos jóvenes castrados y con sobrepeso.
El sistema de clasificación de Salter-Harris se utiliza ampliamente para clasificar las fracturas de la placa de crecimiento según su ubicación y afectación de la fisis, la metáfisis y la epífisis:
El tipo I implica una separación completa a través de la fisis.
El tipo II, el más común, involucra la fisis y la metáfisis.
El tipo III incluye la fisis y la epífisis, que afectan a la superficie articular.
El tipo IV atraviesa la metáfisis, la fisis y la epífisis, afectando las superficies articulares y, a menudo, requiere una intervención quirúrgica para realinear la superficie articular.
El tipo V es una lesión por aplastamiento de la placa de crecimiento, a menudo difícil de diagnosticar en un primer momento y que suele ir acompañada de aleraciones del crecimiento.
El tipo VI implica una lesión asimétrica de la placa de crecimiento.
Las ubicaciones comunes de las fracturas fisiarias incluyen el fémur distal, la tibia proximal, el radio y el cúbito distales y el húmero distal. También son posibles otras localizaciones, incluidas las fracturas por avulsión, como la fractura por avulsión de la tuberosidad tibial o la fractura por avulsión del trocánter mayor.
Los gatos, especialmente los machos castrados con sobrepeso, con frecuencia desarrollan fracturas de la fisis de la cabeza del fémur (consulte las ), a menudo con un traumatismo mínimo, posiblemente debido al retraso en el cierre de la fisis.
La lesión del cóndilo humeral, que es común en las razas de spaniel maduros, se caracteriza por configuraciones de fractura en Y o T. Las fracturas del cóndilo humeral podrían estar relacionadas con la presencia subyacente de una fisura intracondílea humeral, por lo que la tomografía computarizada del codo contralateral puede ser útil para determinar si este era el problema subyacente.
Los signos clínicos de las fracturas fisiarias o articulares suelen incluir cojera aguda, dolor, hinchazón localizada e inestabilidad articular. En algunos casos, la deformidad o el acortamiento de las extremidades son notables.
El diagnóstico de las fracturas articulares se basa en una combinación de examen físico y diagnóstico por imágenes. Las radiografías estándar suelen ser suficientes para identificar el tipo de fractura y la clasificación de Salter-Harris (consulte la ). En fracturas complejas o articulares, la tomografía computarizada puede ofrecer detalles adicionales para la planificación quirúrgica.
Proyección radiográfica ventrodorsal de la pelvis de un perro con fractura de la fisis de la cabeza del fémur. Obsérvese el desplazamiento lateral y la separación de la metáfisis femoral derecha de la epífisis de la cabeza del fémur.
Cortesía del Dr. Ronald Green.
El tratamiento de las fracturas articulares depende del tipo de fractura, su ubicación y si la superficie articular está afectada:
Las fracturas tipo I y II de Salter-Harris no desplazadas, a veces, pueden tratarse de manera conservadora con reposo estricto y coaptación externa; sin embargo, a menudo se prefiere la estabilización quirúrgica para minimizar las alteraciones del crecimiento y la incongruencia articular.
Las fracturas articulares (tipos III y IV de Salter-Harris) y las fracturas de fisis desplazadas suelen requerir estabilización quirúrgica mediante una reducción anatómica precisa y fijación interna, a menudo con clavos, tornillos y/o placas, lo que garantiza una alteración mínima de la placa de crecimiento y la superficie articular.
El seguimiento a largo plazo es esencial para detectar complicaciones, como deformidades angulares de las extremidades, discrepancias en la longitud de las extremidades u OA, especialmente en las fracturas articulares.
El pronóstico para la recuperación de las fracturas articulares es bueno si se ha utilizado la técnica quirúrgica adecuada y los traumatismos articulares no han sido excesivos.
Colapso del carpo palmar en perros y gatos
El colapso del carpo palmar en perros y gatos es una lesión de hiperextensión secundaria a caídas o saltos, que produce una fuerza excesiva sobre el carpo, lo que lleva al colapso de las articulaciones proximales, medias y/o distales como resultado del desgarro de los ligamentos palmares del carpo y el fibrocartílago (consulte los y ).
Estructuras osteoarticulares de la extremidad torácica distal de un perro.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Tendones y músculos de la pata de un perro.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Los signos clínicos de un colapso palmar del carpo incluyen cojera, hinchazón del carpo, dolor y una postura plantígrada característica.
Se pueden intentar las férulas o yesos externos para tratar los casos leves de colapso palmar del carpo; sin embargo, generalmente se requiere tratamiento quirúrgico para restaurar la función de las extremidades. La cirugía consiste en la fusión (artrodesis) de las articulaciones afectadas mediante una placa ósea y tornillos, clavos y alambres, o una fijación esquelética externa. Se utiliza un injerto óseo esponjoso para mejorar la unión ósea; la compresión es ideal y la articulación debe fusionarse en un ángulo funcional.
Históricamente, se requería apoyo postoperatorio para la ruptura del carpo palmar en perros y gatos; sin embargo, esta necesidad ha sido cuestionada. Con la cirugía, el pronóstico de recuperación es bueno.
Luxación de cadera en perros y gatos
Las luxaciones coxofemorales, o dislocaciones de cadera, ocurren comúnmente en perros y gatos después de eventos traumáticos como accidentes automovilísticos. Estas luxaciones se clasifican según la dirección en la que la cabeza del fémur se mueve en relación con el acetábulo (consulte las ). Las luxaciones craneodorsales son el tipo más común (aproximadamente el 72 % de los casos) (11). Las luxaciones caudodorsales ocurren con menos frecuencia y las luxaciones ventrales son raras.
Proyecciones laterales del área coxofemoral en un gato, que muestran los puntos de referencia clave para evaluar la luxación coxofemoral craneodorsal. Los tres puntos de referencia anatómicos son el ilion (ala del ilion), la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur. Estos puntos de referencia son fundamentales para evaluar el desplazamiento de la cabeza del fémur en relación con el acetábulo. (A) Cadera izquierda. En una articulación coxofemoral normal (no luxada) estos tres puntos de referencia forman un triángulo. (B) Cadera derecha. En una articulación coxofemoral con luxación craneodorsal, estos tres puntos de referencia forman una línea recta debido al desplazamiento dorsal del trocánter mayor.
Cortesía de la Dra. Pilar Lafuente.
Clínicamente, los perros y gatos con luxaciones craneodorsales a menudo presentan la extremidad en aducción y rotación externa, y la extremidad afectada puede parecer más corta. La manipulación de la cadera suele causar dolor y crepitación, y la alteración de la posición de los puntos de referencia anatómicos clave (ilion, trocánter mayor y tuberosidad isquiática) ayuda a diferenciar una cadera luxada de una normal.
La radiografía es esencial para confirmar un diagnóstico de luxación de cadera y para identificar cualquier fractura o anomalía articular asociada que pueda influir en las decisiones de tratamiento (consulte la ). Se necesitan al menos dos proyecciones ortogonales.
Proyección radiográfica ventrodorsal de un perro con luxación de cadera. Obsérvese la luxación caudal de la cabeza del fémur izquierdo en relación con el acetábulo.
Cortesía del Dr. Ronald Green.
Si no hay fracturas que acompañen a la luxación de la cadera y la articulación de la cadera tiene una conformación normal, se recomienda la reducción cerrada como tratamiento de primera línea, especialmente en luxaciones craneodorsales o caudodorsales agudas. Sin embargo, la reluxación ocurre en aproximadamente el 50 % de los casos (11, 12, 13).
La reducción cerrada implica la manipulación de la cabeza del fémur bajo anestesia general, seguida de la aplicación de un cabestrillo de Ehmer (aunque esto no siempre es necesario) y del confinamiento estricto. Las radiografías de seguimiento confirman el éxito de la reducción.
Si falla la reducción cerrada, si la articulación permanece inestable o si hay lesiones concurrentes, se indica estabilización quirúrgica. Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas, como la capsulorrafia, la fijación transarticular, las suturas iliofemorales y el uso de clavijas de palanca.
La confirmación radiográfica de la alineación de la articulación y la posición del implante es importante después de la cirugía.
El control adecuado del dolor y la restricción del ejercicio son clave para la recuperación y el éxito a largo plazo.
Si el cartílago articular está dañado o hay fracturas intraarticulares no reconstruibles, pueden ser necesarios procedimientos de rescate como la excisión de la cabeza y el cuello femoral (FHNE) o la artroplastia total de cadera. Estas opciones eliminan la fuente del dolor y permiten un movimiento funcional y sin dolor, especialmente cuando la preservación de la articulación ya no es factible.
El pronóstico para la recuperación de la cirugía de luxación de cadera suele ser excelente.
Conceptos clave
La enfermedad del ligamento cruzado craneal (LCC) es la principal causa de cojera de las extremidades pélvicas en los perros.
Las lesiones de menisco, especialmente en el menisco medial, son comunes en perros con enfermedad del LCC.
Las fracturas de la placa de crecimiento y de las articulaciones en animales jóvenes suelen ser el resultado de un traumatismo; sin embargo, algunas (como las fracturas de la fisis de la cabeza del fémur en gatos) pueden ocurrir espontáneamente.
Las luxaciones coxofemorales (cadera) suelen ser causadas por un traumatismo; la luxación craneodorsal es el tipo más común.
Las lesiones por hiperextensión del carpo, a menudo debidas a caídas, conducen a la insuficiencia de los ligamentos palmares y requieren artrodesis para restaurar la estabilidad.
Se espera que la OA progrese independientemente del tratamiento.
Para más información
Knight RC, Thomson DG, Danielski A. Surgical management of pivot-shift phenomenon in a dog. J Am Vet Med Assoc. 2017;250(6):676-680.
Ramirez JM, Macias C. Pancarpal arthrodesis without rigid coaptation using the hybrid dynamic compression plate in dogs. Vet Surg. 2016;45(3):303-308.
Cranial Cruciate Ligament Disease. American College of Veterinary Surgeons.
Hip Luxation. American College of Veterinary Surgeons.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre los traumatismos articulares en perros y gatos.
Referencias
Moore EV, Weeren R, Paek M. Extended long‐term radiographic and functional comparison of tibial plateau leveling osteotomy vs tibial tuberosity advancement for cranial cruciate ligament rupture in the dog. Vet Surg. 2020;49(1):146-154. doi:10.1111/vsu.13277
Krotscheck U, Nelson SA, Todhunter RJ, Stone M, Zhang A. Long term functional outcome of tibial tuberosity advancement vs. tibial plateau leveling osteotomy and extracapsular repair in a heterogeneous population of dogs. Vet Surg. 2016;45(2):261-268. doi:10.1111/vsu.12445
Christopher SA, Beetem J, Cook JL. Comparison of long‐term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Vet Surg. 2013;42(3):329-334. doi:10.1111/j.1532-950X.2013.12001.x
Stauffer KD, Tuttle TA, Elkins AD, Wehrenberg AP, Character BJ. Complications associated with 696 tibial plateau leveling osteotomies (2001–2003). J Am Anim Hosp Assoc. 2006;42(1):44-50. doi:10.5326/0420044
Priddy NH, Tomlinson JL, Dodam JR, Hornbostel JE. Complications with and owner assessment of the outcome of tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs: 193 cases (1997–2001). J Am Vet Med Assoc. 2003;222(12):1726-1732. doi:10.2460/javma.2003.222.1726
Fitzpatrick N, Solano MA. Predictive variables for complications after TPLO with stifle inspection by arthrotomy in 1000 consecutive dogs. Vet Surg. 2010;39(4):460-474. doi:10.1111/j.1532-950X.2010.00663.x
McCready DJ, Ness MG. Diagnosis and management of meniscal injury in dogs with cranial cruciate ligament rupture: a systematic literature review. J Small Anim Pract. 2016;57(2):59-66. doi:10.1111/jsap.12433
Conzemius MG, Evans RB, Besancon MF, et al. Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2005;226(2):232-236. doi:10.2460/javma.2005.226.232
Au KK, Gordon-Evans WJ, Dunning D, et al. Comparison of short‐and long‐term function and radiographic osteoarthrosis in dogs after postoperative physical rehabilitation and tibial plateau leveling osteotomy or lateral fabellar suture stabilization. Vet Surg. 2010;39(2):173-180. doi:10.1111/j.1532-950X.2009.00628.x
Lazar TP, Berry CR, deHaan JJ, Peck JN, Correa M. Long‐term radiographic comparison of tibial plateau leveling osteotomy versus extracapsular stabilization for cranial cruciate ligament rupture in the dog. Vet Surg. 2005;34(2):133-141. doi:10.1111/j.1532-950X.2005.00021.x
Basher AWP, Walter MC, Newton CD. Coxofemoral luxation in the dog and cat. Vet Surg. 1986;15(5):356-362. doi:10.1111/j.1532-950X.1986.tb00243.x
Bone DL, Walker M, Cantwell HD. Traumatic coxofemoral luxation in dogs results of repair. Vet Surg. 1984;13(4):263-270. doi:10.1111/j.1532-950X.1984.tb00807.x
Wardlaw JL, McLaughlin R. Coxofemoral luxation. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal. 2nd ed. Elsevier; 2017:816-823.
