La obstrucción gastrointestinal es una afección de emergencia con diversas causas. El dolor, los vómitos y la diarrea son signos clínicos habituales. El diagnóstico se basa en los signos clínicos, la patología clínica, las radiografías, la ecografía y, potencialmente, la laparotomía exploratoria. El tratamiento puede incluir cuidados de apoyo y cirugía endoscópica, laparoscópica o abierta.
La obstrucción gastrointestinal es la obstrucción parcial o total del tubo digestivo. La obstrucción gastrointestinal a menudo produce vómitos intratables, cuyas consecuencias pueden poner en peligro la vida y pueden incluir neumonía por aspiración, alteraciones electrolíticas y ácido-base, y deshidratación. Dependiendo de la causa subyacente de la obstrucción, el sitio obstruido puede sufrir daños tisulares, lo que resulta en perforación, endotoxemia y choque hipovolémico. Por lo tanto, la obstrucción GI debe tratarse como una urgencia.
Etiología y fisiopatología de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
La obstrucción GI puede ser secundaria a causas extraluminales, intramurales o intraluminales.
La causa más común de obstrucción extraluminal es la intususcepción, en la que un segmento invaginado del tubo digestivo queda envuelto por un segmento anterógrado o retrógrado. La intususcepción puede ser secundaria a infección endoparasitaria, infección por parvovirus, ingestión de cuerpos extraños o neoplasia, pero a menudo es idiopática.
La intususcepción intestinal se produce con mayor frecuencia en la unión ileocecocólica, pero puede ocurrir en otros lugares. Las intususcepciones gastroesofágicas y pilorogástricas son formas poco frecuentes, agudas y graves de intususcepción asociadas con una alta tasa de mortalidad. Los Pastores alemanes pueden tener predisposición a la intususcepción gastroesofágica. Otras causas de obstrucción extramural incluyen el atrapamiento intestinal con vólvulo intestinal (torsión), hernias o desgarros mesentéricos. Las obstrucciones extramurales pueden provocar estrangulación intestinal, pérdida del suministro de sangre y desarrollo rápido de choque hipovolémico.
La obstrucción intramural puede estar causada por enfermedades infiltrativas como neoplasia, infección fúngica (p. ej., pitiosis) y granulomas (p. ej., secundaria a peritonitis infecciosa felina). La estenosis pilórica puede causar obstrucción del flujo gástrico de salida con obstrucción intramural secundaria al engrosamiento (hipertrofia) de los músculos pilóricos. Esto se ha informado como una afección congénita en razas braquicéfalas. La estenosis pilórica también puede presentarse más adelante en la vida, sobre todo en perros de razas pequeñas como Lhasa apso, Shih tzu y Maltés; sin embargo, la causa suele ser desconocida.
La obstrucción intraluminal puede ocurrir en cualquier especie. El problema ocurre comúnmente en perros y gatos, con mayor frecuencia secundario a la ingestión de un cuerpo extraño. Los gatos también pueden desarrollar obstrucciones intraluminales secundarias a los tricobezoares.
La obstrucción puede ocurrir en cualquier lugar, desde el esófago hasta el colon.
La obstrucción GI puede deberse a uno o más cuerpos extraños. Los cuerpos extraños suelen ser objetos que no se pueden digerir (p. ej., plástico, rocas), que se digieren lentamente (p. ej., huesos) o que son demasiado grandes para pasar a través del tracto GI. Algunos perros comen indiscriminadamente y consumirán tales objetos, mientras que los gatos suelen ingerir cuerpos extraños lineales (p. ej., cuerdas, hilos, seda dental) mientras juegan con ellos. Los objetos muy pequeños (p. ej., la goma de borrar de un lápiz) pueden causar obstrucciones en pacientes pequeños, como gatos o hurones pequeños.
Las obstrucciones secundarias a la ingestión de cuerpos extraños pueden ser parciales o completas si el objeto no puede atravesar el tubo digestivo. Los objetos grandes y redondos a menudo resultan en una obstrucción completa. Los cuerpos extraños lineales o pequeños tienen más probabilidades de causar obstrucción parcial. Las obstrucciones lineales de cuerpos extraños se asocian con un mayor riesgo de perforación intestinal. En estos casos, un extremo del cuerpo extraño a menudo se atasca (por lo general, en la base de la lengua o el estómago), mientras que el otro extremo continúa migrando a través de los intestinos gracias al peristaltismo, lo que hace que los intestinos se amontonen y el cuerpo extraño atraviese la pared intestinal.
Independientemente de la causa subyacente, la obstrucción gastrointestinal no resuelta conduce a la distensión del tubo digestivo más proximal con líquido y gas. Si las asas gastrointestinales quedan atrapadas en hernias o desgarros mesentéricos, se produce estrangulación e incarceración intestinal. Se altera el retorno venoso, pero se mantiene el flujo arterial, lo que provoca congestión, anoxia (falta de oxígeno) y necrosis. La obstrucción o estrangulación del intestino puede provocar la desvitalización del tejido gastrointestinal y la translocación de bacterias como Escherichia coli y Clostridium spp. de la luz gastrointestinal al tejido. Si no se corrige se produce edema, hemorragia, desprendimiento de la mucosa y finalmente necrosis intestinal.
Epidemiología de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
Los gatos jóvenes y los perros jóvenes de razas grandes tienen más probabilidades de desarrollar obstrucción por cuerpo extraño que los animales mayores. Los perros son más propensos que los gatos a ingerir un cuerpo extraño y desarrollar una obstrucción gastrointestinal. Los gatos son más propensos a desarrollar obstrucción intestinal por un cuerpo extraño lineal.
No hay predisposición sexual.
Los trastornos del comportamiento (p. ej., pica) y las enfermedades o medicamentos que causan polifagia son factores de riesgo.
Hallazgos clínicos de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
Los signos clínicos de obstrucción gastrointestinal pueden ser anorexia, regurgitación, vómitos, diarrea, letargo o choque, según la ubicación, la duración de la obstrucción y otras afecciones concurrentes.
Los signos clínicos de la obstrucción gastrointestinal son variables, pero a menudo incluyen vómitos y anorexia. La diarrea, la pérdida de peso, el letargo y los signos clínicos de choque séptico son menos comunes. Los vómitos pueden ser menos comunes en las obstrucciones distales del intestino delgado.
El examen físico puede ser anodino o revelar signos clínicos de dolor abdominal o una masa intestinal palpable. El examen físico debe ser minucioso e incluir la inspección de la cavidad oral, ya que los cuerpos extraños lineales en los gatos pueden estar anclados a la base de la lengua (consulte la ).
Si hay un cuerpo extraño lineal en la cavidad oral, nunca se debe tirar de él con la esperanza de recuperar el cuerpo extraño, ya que puede estar incrustado en el tejido y tirar de él puede provocar una perforación. En su lugar, se debe cortar el cuerpo extraño lineal en su punto de anclaje, lo que ayudará a facilitar su extirpación abdominal (o puede permitir que pase a través de él en casos poco comunes).
Pros y contras
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Con la pérdida aguda del suministro sanguíneo, los signos clínicos de choque hipovolémico y dolor abdominal suelen acompañar a los casos de incarceración intestinal o vólvulo.
Diagnóstico de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
Anamnesis y síntomas clínicos
Hallazgos clinicopatológicos
Radiografía y ecografía
Se podría sospechar obstrucción gastrointestinal en función de los antecedentes de ingestión de cuerpos extraños presenciados o de signos clínicos.
Las pruebas de diagnóstico pertinentes podrían incluir un hemograma completo y un análisis bioquímico en suero.
Los hallazgos del hemograma asociados con cuerpos extraños gastrointestinales incluyen leucocitosis con desviación a la izquierda leve. En los casos de perforación gastrointestinal y peritonitis bacteriana secundaria o septicemia puede haber una marcada leucocitosis o leucopenia con desviación degenerativa a la izquierda.
Se ha descrito una gran variedad de cambios electrolíticos y ácido-base. La obstrucción GI proximal se ha asociado típicamente con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, mientras que la obstrucción GI más distal se asocia con acidosis metabólica. En un estudio en perros, la hipocloremia y la alcalosis metabólica fueron los dos cambios más comunes, independientemente del sitio de obstrucción gastrointestinal (1). También se identifican con frecuencia hiperlactatemia y hemoconcentración (aumento del hematocrito y del recuento celular).
Las radiografías simples pueden ayudar en el diagnóstico de la obstrucción gastrointestinal en casos de cuerpos extraños radiopacos (consulte las ; consulte también las ). La obstrucción completa puede dar lugar a hallazgos radiográficos como íleo y dilatación del asa intestinal con líquido o gas, mientras que los cuerpos extraños lineales pueden crear una plicatura intestinal. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de los cuerpos extraños gastrointestinales y se pueden observar con otras causas de obstrucción gastrointestinal, como estenosis intestinal, adherencias, intususcepción y neoplasia.
Radiografía abdominal lateral de un labrador retriever de dos años de edad con una obstrucción del intestino delgado en forma de mazorca de maíz.
Cortesía del Dr. Thomas Gibson.
Radiografía lateral de un perro mestizo de 10 meses de edad con intususcepción ileocecocólica.
Cortesía del Dr. Thomas Gibson.
Las radiografías abdominales de contraste pueden ser útiles en la detección de cuerpos extraños radiotransparentes que crean defectos de llenado y en casos de intususcepción. El bario se usa con frecuencia para las radiografías de contraste; sin embargo, si se sospecha una perforación gastrointestinal se debe usar yodo acuoso o iohexol.
Pros y contras
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La ecografía abdominal puede ayudar a identificar la presencia de cuerpos extraños gastrointestinales y la dilatación de asas intestinales con líquido (consulte la ). Las vistas ecográficas transversales de las intususcepciones intestinales suelen mostrar una lesión en forma de diana con anillos concéntricos hiperecoicos e hipoecoicos.
Imagen ecográfica de un perro mestizo de 10 meses de vida con una intususcepción ileocecocólica. Obsérvense los anillos concéntricos en forma de diana que representan el tejido invaginado.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Grandes cantidades de gas intestinal pueden dificultar la visión ecográfica.
Entre los signos clínicos de peritonitis y perforación gastrointestinal detectables con radiografía o ecografía se incluyen derrame abdominal y gas libre. El derrame abdominal, si está presente, debe examinarse citológicamente para evaluar la presencia de peritonitis séptica.
Los signos radiográficos del vólvulo mesentérico (intestinal) muestran distensión del intestino delgado con poco detalle abdominal (consulte las ). Estos hallazgos pueden confundirse con los casos de íleo. Las radiografías repetitivas con frecuencia mostrarán una rápida progresión de la distensión intestinal con un vólvulo mesentérico.
Radiografías lateral y ventrodorsal de un pastor alemán macho castrado de 2 años con vólvulo intestinal (torsión colónica además de una torsión parcial del intestino delgado). En la proyección lateral, obsérvese el colon de gran tamaño lleno de gas que se desvía hacia abajo a nivel de la pelvis. Además, hay múltiples asas del intestino delgado llenas de gas. En la proyección ventrodorsal, obsérvese el colon de gran tamaño lleno de gas en una posición anormal en el lado izquierdo del abdomen. Los clips metálicos son residuales de una dilatación gástrica y una cirugía de vólvulo 1 año antes.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Tratamiento de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
Tratamiento sintomático
Cirugía, si se indica
En la mayoría de los casos, se recomienda la extracción de los cuerpos extraños detectados por vía endoscópica o quirúrgica debido a la posibilidad de obstrucción o perforación. Sin embargo, algunos cuerpos extraños (sobre todo los pequeños y lisos) pueden pasar a través del tubo digestivo sin necesidad de cirugía. La decisión de tratar médicamente o proceder con la cirugía puede ser un reto.
El paso de cuerpos extraños gastrointestinales detectados radiográficamente se puede monitorear con radiografías en serie, siempre que el animal esté estable a nivel clínico. En estos pacientes, se debe realizar un monitoreo radiográfico para asegurarse de que el material extraño esté avanzando. Si no se expulsan estos objetos en un plazo de 36-48 horas, hay evidencia radiográfica de que no se mueven o se produce un deterioro de los signos clínicos, habrá que extirparlos quirúrgicamente. Si persisten los signos clínicos de vómitos, depresión y letargo, se recomienda la intervención quirúrgica inmediatamente.
La mayoría de los casos de vómitos agudos no son el resultado de una obstrucción gastrointestinal y con frecuencia son autolimitantes. El vómito puede ser el resultado de una indiscreción alimentaria, una infestación parasitaria, una gastroenteritis bacteriana o vírica, ansiedad o un mareo. En estos casos, el tratamiento suele implicar la retirada de alimentos durante un periodo corto, la alimentación con una dieta de fácil digestión y el ofrecimiento frecuente de pequeñas cantidades de agua. Es fundamental la monitorización cuidadosa de los vómitos persistentes, la depresión, el malestar abdominal y/o la fiebre.
Si el vómito persiste, debe revaluarse. Se debe realizar una palpación abdominal, en busca de signos clínicos de cuerpos extraños o malestar abdominal. Es importante realizar un examen cuidadoso de la cavidad oral en los gatos, buscando indicios de hebras, hilos o agujas. Se debe realizar una radiografía o ecografía abdominal para identificar masas, objetos extraños o signos clínicos de distensión intestinal que puedan indicar una posible obstrucción.
Cuando se trata una obstrucción gastrointestinal, deben corregirse las anomalías en líquidos y electrolitos y los déficits ácido-base antes de la cirugía, si es posible.
Se debe considerar el uso de antimicrobianos profilácticos de amplio espectro antes de la cirugía intestinal.
La detección de cuerpos extraños en el colon es a menudo accidental y no suele ser necesario extraerlos. Si un cuerpo extraño colónico está causando signos clínicos, se prefiere la extirpación endoscópica a la apertura quirúrgica del colon. Las alteraciones de fluidos, electrolitos y ácido-base deben corregirse antes de la anestesia si es posible.
La extracción endoscópica o quirúrgica de cuerpos extraños que causan obstrucción GI se asocia con una alta tasa de supervivencia. La utilidad de la endoscopia se suele limitar a la recuperación de cuerpos extraños gástricos. Con la endoscopia no se puede evaluar el tubo digestivo distal a la región pilórica o duodenal proximal y, por lo tanto, no se debe usar en caso de sospecha de cuerpos extraños lineales. Si se utiliza la endoscopia para recuperar un cuerpo extraño GI proximal, el endoscopio debe introducirse en el intestino delgado lo más distalmente posible para su evaluación, con radiografías tomadas antes de la recuperación de la anestesia para excluir la presencia de múltiples cuerpos extraños.
La laparotomía exploratoria está indicada si hay un cuerpo extraño distal a la región pilórica, si hay cuerpos extraños en múltiples localizaciones, si hay signos clínicos de peritonitis séptica o si no se dispone de endoscopia. La laparotomía exploratoria también está indicada en lugar de la endoscopia en casos de sospecha de intususcepción y obstrucción secundaria a una lesión de masa.
Se debe inspeccionar todo el tracto GI en busca de objetos que puedan causar obstrucción. También se debe valorar la viabilidad del tracto GI y resecar las áreas de perforación o isquemia.
Si un cuerpo extraño lineal está presente en el estómago y se extiende hacia el intestino delgado, la manipulación suave puede liberar fácilmente el cuerpo extraño de sus inserciones distales, permitiendo su extracción a través de la incisión de gastrotomía. De lo contrario, pueden estar indicadas las enterotomías múltiples. Se recomienda el mínimo número de enterotomías posibles para extraer el cuerpo o cuerpos extraños para ayudar a disminuir el riesgo de dehiscencia posoperatoria o futuras complicaciones por adherencias intestinales.
Los cuerpos extraños lineales en gatos pueden ser particularmente difíciles de manejar, ya que el material extraño puede consistir en un solo hilo, lana o hilo dental, lo que dificulta su palpación y la evaluación de su longitud.
A menudo se pueden "ordeñar" múltiples cuerpos extraños intestinales sólidos y lisos a través del intestino y extraerlos a través de una sola incisión. Sin embargo, los cuerpos extraños lineales son más propensos a causar daño y desvitalización de la mucosa gastrointestinal, y pueden afectar a una gran sección del tubo digestivo. Se deben resecar las áreas desvitalizadas o perforadas del tracto GI y anastomosar el tracto GI restante.
Se debe utilizar un patrón de sutura aposicional para minimizar el riesgo de pérdida gastrointestinal posoperatoria. Las intususcepciones se reducen o se resecan de forma manual, y el intestino restante se anastomosa si no es posible una reducción exitosa.
La exploración asistida por laparoscopia y la recuperación de cuerpos extraños están ganando popularidad entre los veterinarios si se dispone del equipo y la experiencia adecuados.
Después de la extracción del cuerpo extraño, debe continuarse la corrección de los trastornos de líquidos, electrolitos y ácido-base. La peritonitis se trata con antimicrobianos y drenajes de succión cerrados. Se puede utilizar la descompresión gástrica a través de una sonda nasogástrica, antieméticos y medicamentos modificadores de la motilidad si las náuseas siguen presentes.
Si el animal no vomita, se le puede ofrecer agua 12 horas después de la recuperación de la anestesia. La comida puede introducirse 12-24 h después de la recuperación si no hay vómitos.
Pronóstico y prevención de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
El pronóstico de los animales con obstrucción por cuerpo extraño GI es bueno si se reconoce y trata rápidamente. Los animales con signos clínicos graves como resultado de factores sistémicos, como infección o debilitamiento simultáneo, hipovolemia y choque tienen mayor riesgo de retraso en la cicatrización y rotura de la incisión. La hipoalbuminemia preoperatoria marcada (<2-2,5 g/dl) y la administración de glucocorticoides se asocian con una mayor tasa de dehiscencia posoperatoria.
Los animales que presentan signos clínicos de peritonitis o septicemia tienen más complicaciones posoperatorias y un mayor riesgo de dehiscencia por enterotomía. Los animales que requieren la resección de una gran cantidad de intestino, lo que deriva en el síndrome del intestino corto, tienen un pronóstico reservado. La dehiscencia del lecho quirúrgico intestinal se produce con mayor frecuencia 3-5 días después de la cirugía, al final de la fase de retraso de la cicatrización. Hasta este punto, la mayor parte de la resistencia a la tracción ha sido proporcionada por la formación de un sello de fibrina que es desbridado por los macrófagos 3-5 días después de la cirugía. La dehiscencia posoperatoria suele requerir una segunda cirugía y se asocia con una elevada tasa de mortalidad.
Las intususcepciones gastroesofágicas y pilorogástricas se asocian con una alta tasa de mortalidad, y el diagnóstico rápido y la intervención quirúrgica son esenciales para maximizar las posibilidades de supervivencia en estos casos. La obstrucción gastrointestinal secundaria a neoplasia es poco frecuente y el pronóstico depende del tipo de neoplasia.
El vólvulo mesentérico se asocia con una alta tasa de mortalidad. Incluso con una intervención rápida, todo el intestino delgado puede verse afectado de manera irreversible.
Conceptos clave
Las causas de la obstrucción GI son variadas. Deben considerarse los cuerpos extraños, las neoplasias y los accidentes intestinales como las intususcepciones.
Los signos clínicos varían según la localización y el grado de obstrucción.
La toma de imágenes (radiografía con o sin contraste, ecografía) detecta la mayoría de las obstrucciones.
La dilatación del tracto GI es proximal a la obstrucción.
Puede ser necesario realizar una exploración quirúrgica cuidadosa del abdomen para eliminar la fuente de obstrucción, evaluar la viabilidad del segmento del tracto GI afectado y resecar los tejidos desvitalizados.
Para más información
Referencias
Boag AK, Coe RJ, Martinez TA, Hughes D. Acid-base and electrolyte abnormalities in dogs with gastrointestinal foreign bodies. J Vet Intern Med. 2005;19(6):816-821. doi:10.1892/0891-6640(2005)19[816:aaeaid]2.0.co;2
