Urolitiasis en rumiantes

La urolitiasis obstructiva es más frecuente en carneros castrados, machos cabríos y moruecos, y los animales comerciales, de exhibición y de compañía están en riesgo. La incidencia de la enfermedad es menor en los novillos y los toros, y el ganado vacuno en corrales de engorde es el que corre mayor riesgo. Los urolitos también pueden formarse en las hembras; sin embargo, debido a que las hembras no tienen el tracto uretral estrecho que se encuentra en los machos, la obstrucción y la patología posterior son mucho menos frecuentes.

Los machos castrados de manera temprana tienen la mayor incidencia de obstrucción uretral; sin embargo, la obstrucción uretral también es común en cabras macho intactas.

La obstrucción de la uretra va seguida de retención urinaria, que puede provocar la rotura de la vejiga de la orina o la perforación uretral. Esto último es común en los novillos en corrales de engorde.

Los urolitos son formaciones sólidas cristalinas compuestas de matriz orgánica (azúcares, proteínas y células) y cristaloides inorgánicos, como el calcio, el magnesio y el fosfato. Estos componentes pueden salir de la solución y unirse en situaciones de sobresaturación.

Cuatro tipos principales de urolitos afectan a los rumiantes:

• Fosfatados (como la estruvita, la apatita y el fosfato de calcio magnésico amorfo).

• carbonato cálcico

• silicato

• oxalato de calcio

Los componentes de la matriz pueden incluir células uroepiteliales por deficiencia de vitamina A, sutura, restos tisulares, coágulos sanguíneos, exceso de proteína o bacterias en la orina.

La sobresaturación urinaria de componentes minerales se produce como resultado de un aumento de la excreción renal, un balance hídrico negativo, un pH urinario y la presencia o ausencia de inhibidores de la cristalización. Los cálculos fosfáticos y de carbonato de calcio se forman en la orina alcalina y en animales con dietas ricas en grano o leguminosas. Es probable que el pH de la orina no tenga ningún impacto en la formación de urolitos de silicato u oxalato de calcio; estos se forman en animales que pastan en pastos silíceos en el oeste de EE. UU. y Canadá o de plantas que contienen oxalato.

Las enfermedades sistémicas y el agua de mal sabor pueden provocar una disminución de la ingesta de agua, lo que aumenta la concentración de componentes del urolito en la orina. La dieta y la ingesta de agua son los principales contribuyentes a la etiología de esta enfermedad; no obstante, es probable que otros factores, como el diámetro uretral y el metabolismo individual, también contribuyan.

La estructura anatómica de los rumiantes macho no contribuye a la formación de cálculos, sino más bien a una predilección por la obstrucción. La uretra de los rumiantes macho es larga y de forma sigmoidea, y los pequeños rumiantes tienen además una extensión de la uretra de 2-4 cm más allá del glande del pene, denominada apéndice vermiforme o proceso uretral. Este es el sitio más común de obstrucción en los pequeños rumiantes, mientras que la flexura sigmoidea distal de la uretra es un sitio común tanto en el ganado vacuno como en los pequeños rumiantes.

Raramente, los urolitos se forman en la pelvis renal y se alojan en los uréteres, lo que causa obstrucción en hembras y machos por igual.

La urolitiasis obstructiva debe considerarse como diagnóstico diferencial en todos los rumiantes machos enfermos, en particular en ovejas y cabras castradas y en novillos en corrales de engorde. Los hallazgos históricos son importantes en la investigación de posibles casos de urolitiasis obstructiva, y las preguntas específicas sobre la dieta, la edad en la castración, la progresión de los signos clínicos, los tratamientos administrados y la última micción observada suelen proporcionar información valiosa.

Los signos clínicos incluyen lo siguiente:

• Anorexia

• Depresión

• Debilidad

• Bruxismo

• Esforzarse y estirarse

• Vocalización

• Edema ventral con picaduras («abdomen encharcado», más común en novillos en corrales de engorde que tienen la uretra rota)

• Distensión abdominal

Muchos animales afectados presentan hinchazón o esfuerzo para evacuar las heces.

Se debe realizar un examen físico completo en el momento de la presentación. La observación de arenilla en los pelos prepuciales y el pulso uretral durante la exploración rectal digital son aspectos específicos útiles de exploración para los casos en los que se sospecha urolitiasis.

Una placa grande de edema ventral (edema con fóvea) que rodea o se encuentra delante del prepucio es indicativa de rotura de la uretra, mientras que un abdomen en forma de pera con distensión ventral bilateral sugiere una rotura de la vejiga urinaria, ambos con pronóstico desfavorable. Se debe dar un pronóstico reproductivo grave para cualquier macho intacto si hay una rotura uretral, ya que es probable la formación de adherencias peneanas, las cuales interferirán en la reproducción.

Si el animal no orina durante la exploración o cuando se lo coloca en un establo limpio, se recomienda la ecografía de la vejiga urinaria o la exteriorización del pene con examen del apéndice vermiforme (consulte la imagen de exteriorización). La ecografía transabdominal con una sonda de 3,5-7,5 MHz puede revelar una vejiga urinaria distendida (a menudo >8-10 cm en pequeños rumiantes) o líquido abdominal libre en casos de rotura. Se puede realizar una abdominocentesis, y una concentración de creatinina en la muestra superior al doble de la creatinina sérica identifica el líquido como orina.

El pene en cabras y ovejas se examina mejor colocando al animal en posición «sentada».

Exteriorización del pene, cabra

Imagen

Exteriorización del pene y extirpación del apéndice vermiforme. El apéndice veriforme se estira con fórceps antes de cortarse con una hoja de bisturí.

Cortesía del Dr. Meredyth Jones.

Los sedantes y la anestesia local pueden ser útiles para lograr la contención y exteriorización del pene. La acepromazina (0,05-0,1 mg/kg, administración IV o IM), el diazepam (0,25-0,5 mg/kg, administración IV lenta; o 0,2-1 mg/kg, administración IM o SC) o el midazolam (0,1-0,5 mg/kg, administración IV o IM) pueden funcionar para disminuir la ansiedad y relajar el tono uretral (1). Otro protocolo con sedantes utilizado por algunos veterinarios es una combinación de butorfanol (0,05 mg/kg, administración IM) seguido de midazolam (0,2 mg/kg, administración IV) (2). La administración de todos estos fármacos constituye un uso extraoficial de los mismos.

En pacientes con compromiso cardiovascular debe evitarse la acepromacina. Los agonistas alfa2 producen analgesia y sedación en los rumiantes, pero también causan un aumento del volumen de orina por hiperglucemia transitoria. Este aumento repentino del volumen de orina puede provocar la rotura de las vías urinarias previamente intactas y, por lo tanto, están contraindicados en casos de obstrucción urinaria. La administración epidural lumbosacra de lidocaína al 2 % también puede facilitar la exteriorización del pene.

La radiografía de control es particularmente útil en los casos de urolitiasis por carbonato de calcio porque los urolitos son bastante radiopacos, lo que permite determinar la extensión de la obstrucción y la posibilidad de una nueva obstrucción. Sin embargo, los cálculos fosfáticos son menos radiopacos y a menudo se pasan por alto en la radiografía de control debido a la masa del abdomen. La ausencia de urolitos en la radiografía de control no descarta la presencia de urolitos obstructivos o no obstructivos.

Los hallazgos comunes en el análisis bioquímico sérico incluyen azoemia, hiperfosfatemia e hipermagnesiemia. Los rumiantes pueden controlar el BUN y el potasio a través del rumen y de la saliva, respectivamente, por lo que las elevaciones de estos componentes en la sangre no son tan grandes como las observadas en la obstrucción de los animales monogástricos. La concentración de creatinina es, por lo tanto, un indicador más fiable de la función renal alterada.

Se puede realizar un análisis de orina si se puede obtener una muestra. Puede haber presencia de proteínas y sangre, junto con cristales del tipo de cálculo obstructivo; sin embargo, los cristales suelen estar ausentes de la orina de los animales obstruidos. La hemoglobinuria, la mioglobinuria y la hematuria son causas de orina roja. Estas deben diferenciarse mediante centrifugación de la orina, y hay que considerar diagnósticos diferenciales que incluyan la toxicidad por cobre, la toxicidad por Brassica, la cistitis, la pielonefritis y la leptospirosis.

• Cateterismo

• Tratamiento sintomático

• Corrección quirúrgica de ser necesario

Los objetivos del tratamiento para los rumiantes con urolitiasis son establecer la permeabilidad uretral, proporcionar analgesia, corregir los desequilibrios de líquidos y electrolitos, disminuir la inflamación uretral y prevenir la infección.

La cateterización y la retropulsión son los pilares del tratamiento de la urolitiasis obstructiva en muchas especies. Sin embargo, la presencia del divertículo uretral, una protuberancia en forma de saco dorsal de la uretra al nivel del arco isquiático, impide la cateterización retrógrada simple en los rumiantes macho. Se han utilizado varios catéteres curvos con cierto éxito para conseguir la introducción retrógrada a la vejiga de la orina en pequeños rumiantes macho. La hidropulsión se puede realizar usando un catéter de gato macho después de la instilación de 0,5-1 mL de lidocaína al 2 % en la uretra. Debe intentarse la hidropulsión con pequeños volúmenes de solución salina (NaCl al 0,9 %) con mucho cuidado para no forzar el paso del líquido por el cálculo, distendiendo y posiblemente rompiendo la vejiga de la orina o causando una perforación uretral. La cirugía es a menudo necesaria para aliviar estas obstrucciones.

En función de los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas bioquímicas séricas, debe instaurarse una fluidoterapia. Después o durante el alivio de la obstrucción, la diuresis es importante para reemplazar los déficits de hidratación, controlar la azoemia y eliminar los urolitos restantes de las vías urinarias. La solución salina normal (0,9 %) constituye un primer líquido provisional adecuado para estos casos. Los aditivos han de usarse según lo indiquen los hallazgos bioquímicos séricos. Las velocidades iniciales de la fluidoterapia deben ser lentas hasta que se alivie la obstrucción y luego aumentarse a 80-100 mL/kg cada 24 horas hasta que el paciente se estabilice.

La terapia farmacológica puede incluir el uso de AINE, opioides para el tratamiento del dolor y terapia preoperatoria con antimicrobianos de amplio espectro. Los antimicrobianos betalactámicos suponen elecciones razonables en estos casos debido a su espectro de actividad y su excreción a través de la orina. Estas recomendaciones constituyen un uso del fármaco fuera de registro, y se deben seguir las indicaciones del fármaco para la dosificación y los tiempos de retirada prolongados, incluso en animales de compañía.

Las técnicas quirúrgicas descritas para el alivio de la obstrucción urinaria en rumiantes incluyen las siguientes:

• amputación de apéndice vermiforme

• cistotomía con sonda

• marsupialización de la vejiga urinaria

• uretrotomía

• uretrostomía perineal (alta), baja (sigmoidea distal) y preescrotal

Si la rotura inminente de la vejiga es una preocupación, la colocación de un catéter de Bonanno guiada por ecografía permitirá descomprimir la vejiga, lo que proporciona tiempo (12-24 horas) para estabilizar al paciente y decidir el tratamiento quirúrgico.

La amputación del apéndice vermiforme se puede realizar con éxito en pequeños rumiantes si es el único sitio de obstrucción. Después de la exteriorización del pene, el apéndice vermiforme se elimina bruscamente en el glande. Sin embargo, en estos pacientes casi siempre hay más urolitos y los animales aliviados de la obstrucción tienen un alto riesgo de volver a sufrir una obstrucción.

La cistotomía con sonda se considera el tratamiento de referencia para los casos de obstrucción uretral, ya que proporciona una vía alternativa para el flujo urinario mientras permite la cicatrización de la uretra. Brevemente, se realiza una cistotomía paramediana y se coloca una sonda de Foley para desviar la orina y permitir que la uretra descanse durante 3-5 días. La micción se suele producir en los casos no complicados en 7-14 días. La cistotomía con sonda es más cara que otras cirugías por obstrucción, pero se ha informado que tiene un éxito a corto plazo del 76-90 % en restablecer el flujo uretral de la orina, con una tasa de éxito a largo plazo del 86 % (2). La complicación más común es el desplazamiento del tubo de la vejiga urinaria. También se ha descrito la colocación de sondas por vía percutánea y por el flanco, lo que constituye una opción para evitar la anestesia general. Este también es el tratamiento de elección en toros de alto valor destinados a la reproducción.

La marsupialización de la vejiga de la orina crea un estoma permanente o semipermanente desde la vejiga hasta la piel, lo que proporciona un flujo de orina que no pasa por la uretra. A través de una incisión paramediana, el vértice de la vejiga urinaria se lleva a la pared corporal y se crea un estoma para la desviación de la orina. Este procedimiento se asocia con complicaciones de quemaduras por orina, prolapso de la mucosa e infecciones del tracto urinario ascendente. Las tasas de éxito informadas con la marsupialización de la vejiga urinaria en dos estudios fueron del 66 % y del 94 % (3, 4).

En la uretrostomía perineal, la micción se establece a través de un estoma creado dentro de la uretra proximal. La uretra se espatula y se sutura a la piel, creando el estoma. Este procedimiento está asociado con un alto riesgo de estenosis, que puede mejorarse con un excelente manejo del tejido y una cuidadosa disección para asegurar que se alivie la tensión en el pene. La estenosis es común en la mayoría de los casos en un plazo de 8 meses, lo que en general es una opción indeseable para la mayoría de las mascotas; sin embargo, en algunos casos funciona bien durante años.

Cuando se obtiene material del cálculo antes o durante la cirugía, el análisis de urolitos está indicado para guiar las medidas de control y prevención. Se puede hacer una presunción inicial basada en la apariencia. Los cálculos fosfáticos se presentan en forma arenosa o son fácilmente triturables, mientras que los urolitos de carbonato de calcio tienen aspecto de cuentas doradas y una estructura muy estable (consulte las imágenes de urolitos fosfáticos y carbonato de calcio).

Urolitos fosfáticos, caprino

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Urolitos fosfáticos de una cabra. Tenga en cuenta la textura arenosa.

Cortesía del Dr. Meredyth Jones.

Urolitos de carbonato cálcico, caprino

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Urolitos de carbonato de calcio de una cabra. Tenga en cuenta la estructura en forma de cuentas.

Cortesía del Dr. Meredyth Jones.

Para conocer las consideraciones farmacológicas, consulte los temas farmacoterapia en la urolitiasis, control del pH de la orina y fármacos fijadores de cisteína usados para tratar la enfermedad urinaria.

Se debe realizar una revisión exhaustiva de la dieta y el manejo de las explotaciones o lotes con casos de urolitiasis. El propósito del animal, la fuente de agua y el tipo de cálculo son consideraciones importantes. También se debe determinar la disponibilidad y el tipo de heno, grano, alimento granulado, pastos y suplementos minerales. En general, la prevención se centra en cuatro aspectos principales del desarrollo de la urolitiasis obstructiva:

• optimizar la anatomía del tracto urinario

• aumento del volumen y dilución de la orina

• disminución de los componentes de la matriz

• manejo de componentes minerales

La anatomía del tracto urinario en los rumiantes hace que la prevención y el tratamiento de la urolitiasis sean más difíciles en estas especies. Dos métodos pueden hacer que las vías urinarias sea menos susceptible a la obstrucción:

• Se ha demostrado que retrasar la castración hasta al menos las 8 semanas tiene un impacto positivo en el diámetro uretral en terneros y corderos, lo que proporciona una salida de mayor tamaño para cualquier urolito que se forme.

• La extirpación profiláctica del apéndice vermiforme elimina el sitio más común de obstrucción en los pequeños rumiantes. El propósito del apéndice vermiforme es rociar el semen durante la cópula. No hay estudios principales en los que se haya evaluado si la extirpación afecta negativamente la fertilidad; sin embargo, para la mayoría de los veterinarios experimentados, esto no constituye una preocupación.

Se puede aumentar el volumen y la dilución de la orina incrementando la ingesta de agua. Proporcionar agua limpia, de buen sabor y a una temperatura adecuada, agregar NaCl a la dieta, fomentar el pastoreo y ofrecer una dieta rica en forraje con aporte limitado de granos y alimentos granulados contribuyen a aumentar la ingesta de agua. Una dieta rica en fibra requiere más agua para la masticación y la digestión, aumentando así la producción de orina sobre la de las dietas concentradas.

Los componentes de la matriz pueden reducirse disminuyendo los alimentos ricos en proteínas y los henos. Garantizar un programa de oligoelementos sólidos con suficiente vitamina A disminuye la probabilidad de metaplasia de las vías urinarias y de restos celulares en la vejiga de la orina. Las sales de cloro, como el cloruro cálcico, el cloruro de sodio y el cloruro de amonio, pueden unirse a los puntos de unión a la matriz y evitar la formación de un núcleo.

El control de los componentes minerales se considera a la luz del tipo de urolito más probable que se forme en una especie en particular. Los animales de exhibición y los animales de engorde tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos fosfáticos. Las mascotas y otros animales que consumen alfalfa y otras leguminosas tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos de carbonato de calcio. Ambas clases de cálculos se forman en la orina alcalina. La acidificación urinaria puede lograrse con cloruro de amonio administrado en dosis de 200-350 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas (1). La administración debe continuar durante unos días, junto con ajustes en la dieta, con el objetivo de disminuir a largo plazo los solutos calculogénicos en la orina. Se debe evaluar el pH de la orina de los animales tratados con cloruro de amonio periódicamente 5-7 h después de la alimentación para determinar si se está produciendo una acidificación adecuada (pH <6,5), con la dosis ajustada para cada individuo.

Si los propietarios insisten en alimentar con grano o alimento granulado, la proporción Ca/P de la ración total debe mantenerse en 2-2,5:1 para limitar la disponibilidad de fósforo para los urolitos fosfáticos. Un aumento en esta proporción predispone a los urolitos de carbonato de calcio, mientras que una reducción predispone a los urolitos fosfáticos. Se deben proporcionar oligoelementos sueltos a todas las clases de animales.

Los tipos de urolitos de silicato y oxalato de calcio están asociados con plantas específicas en los pastos. Estos se deben identificar y controlar o los machos deben tener un acceso limitado, y las hembras deben pastar en pastos de alto riesgo.

• La urolitiasis obstructiva es una de las principales causas de morbilidad y muerte en rumiantes macho.

• El tratamiento requiere cateterización uretral, corrección quirúrgica y cuidados de apoyo.

• La prevención consiste en aumentar la producción de orina, ajustar el pH de la orina y realizar cambios en la dieta para minimizar la formación de urolitos.

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