La uveítis recurrente equina (ERU) es una afección oftálmica importante, con una prevalencia mundial del 2-25 %. La forma clásica de uveítis recurrente equina se caracteriza por episodios de inflamación intraocular activa seguidos de periodos de reposo variables. Sin embargo, algunos caballos experimentan una ERU insidiosa, en la que persiste una inflamación ocular subclínica sin malestar evidente. Con la cronicidad, los episodios inflamatorios causan cambios oculares secundarios como cataratas, luxación del cristalino, glaucoma, phthisis bulbi y degeneración de la retina. Como resultado, la ERU es la causa más común de ceguera en caballos.
Etiología y patogenia de la uveítis recurrente equina
La URE es un síndrome autoinmunitario que aparece después de un episodio inicial de uveítis aguda. Aunque no todos los caballos que padezcan un solo episodio de uveítis desarrollarán uveítis recurrente equina, sí tienen riesgo de desarrollar uveítis aguda recurrente equina durante varios años tras el episodio primario. Aunque se han relacionado numerosas causas bacterianas, virales, protozoarias, parasitarias y no infecciosas, e incluso el traumatismo ocular, con el inicio de la ERU, la fisiopatología de la ERU es compleja y multifactorial.
De las causas infecciosas investigadas, Leptospira spp., especialmente Leptospira interrogans serovariedad Pomona, han sido las más estudiadas con respecto a su papel en el inicio de la ERU. Los mecanismos precisos por los cuales Leptospira spp. inician la ERU siguen siendo desconocidos; sin embargo, es probable que la pérdida de tolerancia inmunitaria ocular, la reacción cruzada entre los organismos de Leptospira y los autoantígenos, así como la diseminación intramolecular e intermolecular de los epítopos, desempeñen papeles fundamentales.
No existe predisposición por género o edad para esta enfermedad. El gen LP responsable de las manchas blancas se puede analizar y utilizar para evaluar el riesgo de ERU en la raza appaloosas.
Los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) son los que más se han investigado, y probablemente desempeñan un papel en la susceptibilidad a la ERU y a la leptospirosis como desencadenante de la enfermedad. La prevalencia de la ERU varía con la región geográfica, con tasas más altas en climas tropicales y templados que en climas áridos y secos, dato que puede ser parcialmente atribuible a diferencias en la persistencia de Leptospira spp. patógenas en el medioambiente. Por lo tanto, la causa subyacente de la uveítis primaria, la composición genética del caballo y los factores ambientales son parte integral del desarrollo de la uveítis recurrente equina.
Hallazgos clínicos y lesiones de la uveítis recurrente equina
Los hallazgos clínicos asociados con la uveítis recurrente equina incluyen tanto signos agudos de inflamación activa como complicaciones secundarias crónicas.
Los cambios en la inmunidad ocular permiten que los leucocitos invadan la úvea y liberen citocinas proinflamatorias como prostaglandinas y leucotrienos. Estos mediadores inflamatorios causan aumento de la permeabilidad vascular dentro de la úvea, rotura de la barrera hematoocular, espasmo muscular del esfínter del iris, disminución de la producción de humor acuoso y espasmo muscular del cuerpo ciliar.
Estos cambios son responsables de los signos clásicos de la uveítis aguda:
epífora,
blefaroespasmo,
edema corneal,
congestión epiescleral,
erupción acuosa,
fibrina en la cámara anterior.
A menudo, los signos del segmento anterior restringen la visibilidad del segmento posterior. La inflamación activa del segmento posterior puede producir turbidez vítrea secundaria a infiltrado celular, bandas de tracción fibrinosas, desprendimiento de retina focal o difuso, o coriorretinitis (consulte imágenes de uveítis activa, uveítis recurrente equina y atrofia del nervio óptico).
Cortesía del Servicio de Oftalmología Veterinaria de la UC Davis.
Cortesía del Servicio de Oftalmología Veterinaria de la UC Davis.
Las secuelas crónicas de la ERU incluyen lo siguiente:
Cicatrización corneal.
Fibrosis iridial.
Atrofia del cuerpo negro.
Sinequia posterior.
cataratas
Luxación del cristalino.
glaucoma
Phthisis bulbi.
Cicatrices coriorretinianas.
Cortesía del Servicio de Oftalmología Veterinaria de la UC Davis.
La uveítis recurrente equina puede ser unilateral o bilateral, y puede afectar a los ojos de forma asimétrica.
Los caballos con enfermedad ocular primaria, especialmente enfermedad corneal, experimentan muchos signos clínicos típicos de la uveítis recurrente equina, especialmente epífora, blefaroespasmo, miosis y edema corneal. Teniendo en cuenta las grandes diferencias en el tratamiento de cada una, es fundamental diferenciar la enfermedad corneal primaria de la ERU. El examen oftalmológico minucioso y la tinción con fluoresceína son esenciales. Un examen oftalmológico minucioso, incluida la fundoscopia, es importante durante los exámenes de salud o de precompra. Los caballos con ERU crónica pueden presentar pocos o ningún signo en el segmento anterior, pero sí una degeneración retinal significativa y, como consecuencia, una posible afectación visual.
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Diagnóstico de la uveítis recurrente equina
Exploración minuciosa de ambos ojos
Tonometría
Tinción de fluoresceína.
El diagnóstico de la URE se basa en los signos clínicos característicos combinados con una historia de episodios de uveítis recurrentes o persistentes.
Es esencial hacer una exploración oftalmológica minuciosa del segmento anterior y posterior para observar los signos clínicos compatibles con la ERU y para excluir otras enfermedades oculares primarias. La tonometría debe realizarse en todos los casos para excluir el glaucoma y documentar la hipotonía que es común en la uveítis recurrente equina. La aplicación de tinción con fluoresceína es importante para evaluar la integridad del epitelio corneal y excluir la uveítis refleja de la queratitis ulcerativa.
En los casos de uveítis aguda, se realiza una exploración física para descartar enfermedad sistémica.
Con frecuencia, como parte de los datos mínimos se incluyen un hemograma completo y un panel bioquímico en suero. Las pruebas específicas pueden ayudar a encontrar la causa subyacente en un episodio de uveítis inicial. Las pruebas serológicas para Leptospira spp. pueden confirmar la exposición a este factor de riesgo común, pero no son útiles para determinar el tratamiento.
La paracentesis de la cámara anterior o de la cavidad vítrea puede ayudar a identificar el organismo causante; sin embargo, este procedimiento puede causar una lesión intraocular grave y no se recomienda.
Tratamiento, prevención y control de la uveítis recurrente equina.
Corticoesteroides tópicos y AINE sistémicos para disminuir la inflamación.
Atropina tópica para reducir el dolor intraocular y causar midriasis.
Implante supracoroideo o vitrectomía para reducir los episodios uveíticos.
Enucleación en ojos ciegos y dolorosos.
Los objetivos primarios del tratamiento de la uveítis recurrente equina son reducir la inflamación, aliviar el malestar y prevenir la pérdida de visión. Si es posible, se debe identificar la causa subyacente específica y abordarse como parte del protocolo inicial de tratamiento. Excepto en los casos en los que existe infección bacteriana, no se indican antimicrobianos sistémicos.
Independientemente de si se identifica la causa subyacente, se debe iniciar de inmediato el tratamiento agresivo con antiinflamatorios sistémicos y tópicos para minimizar el daño de la inflamación intraocular. El flunixino meglumina administrado de forma sistémica (especialmente IV) es esencial para el manejo inicial de la uveítis aguda en caballos. La dosis típica inicial IV es de 1,1 mg/kg, administrada en el momento del diagnóstico, seguida de una dosis de 0,5-1,1 mg/kg, por vía oral, a 12 horas durante 5 a 7 días. A medida que la inflamación se resuelve, la dosis puede reducirse a 0,25-0,5 mg/kg, cada 24-48 horas durante un período de 1 a 3 meses.
Debido al potencial de toxicidad renal del flunixino meglumina, la concentración de la creatinina sérica se debe monitorizar semanalmente si se usa durante >1 semana. También se debe observar a los caballos tratados con flunixino meglumina para detectar signos clínicos de ulceración gastrointestinal, y se puede indicar la administración profiláctica de omeprazol (2 mg/kg/día, por vía oral, cada 24 horas).
Si no se tolera el flunixino meglumina, se pueden utilizar fenilbutazona (2-4 mg/kg, por vía oral, cada 12 o 24 horas) o aspirina (10-25 mg/kg, por vía oral, cada 12 o 24 horas); sin embargo, ninguno de los dos es tan potente o eficaz. En el pasado, los caballos con recurrencias frecuentes, o con uveítis crónicas de grado bajo, se trataban médicamente con dosis orales de fenilbutazona o aspirina cada 24 o 48 horas. Aunque la mayoría de los caballos toleran bien esta pauta, estos medicamentos pueden tener efectos adversos gastrointestinales, hematológicos y renales, además, estos regímenes con frecuencia no eliminan la recidiva.
Los esteroides sistémicos, sobre todo la prednisolona (100-300 mg/caballo de 500 kg [0,2–0,6 mg/kg], por vía oral, cada 24 horas), se han utilizado en el tratamiento de episodios agudos de uveítis; sin embargo, su uso a largo plazo se ha asociado con laminitis.
Los esteroides tópicos, como la dexametasona (suspensión o ungüento al 0,1 %) y el acetato de prednisolona (suspensión al 1 %), son muy eficaces para disminuir la inflamación e inicialmente puede aplicarse cada 4 a 6 horas, según la gravedad de la afección. La frecuencia de dosificación debería reducirse a medida que se produce la mejoría. Las preparaciones tópicas de acetato y suspensión de esteroides están diseñadas para penetrar en la córnea y alcanzar concentraciones uveales adecuadas, por lo que se prefieren a las formulaciones de fosfato sódico. Se deberá monitorizar a los pacientes en busca de úlceras en la córnea mientras dura el tratamiento, ya que se puede complicar la curación con los esteroides tópicos. Debe evitarse la hidrocortisona tópica, ya que carece de una penetración corneal adecuada y no es suficientemente potente para tratar la uveítis anterior.
La tinción con fluoresceína está justificada antes de iniciar el tratamiento con esteroides tópicos, ya que estos fármacos están contraindicados en caso de ulceración o infección corneal. Los medicamentos tópicos no esteroideos incluyen flurbiprofeno (solución al 0,03 %) y diclofenaco (solución al 0,1 %); son menos potentes que los esteroides tópicos, pero ofrecen un margen de seguridad más amplio en casos de enfermedad corneal concomitante. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la inflamación; inicialmente, la administración puede ser cada 4 o 6 horas. Con la mejoría de los signos clínicos, la frecuencia de administración de medicamentos tópicos esteroideos o no esteroideos puede disminuir gradualmente. Sin embargo, el tratamiento debe continuar durante 1 mes después de la resolución completa de la inflamación activa.
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La atropina tópica (solución o ungüento antibiótico al 1 %) causa midriasis (que disminuye la probabilidad de formación de sinequia posterior) y cicloplejía (que reduce el dolor asociado con el espasmo muscular del cuerpo ciliar), y estabiliza la barrera hematoacuosa. La atropina se aplica tópicamente cada 8 o 12 horas hasta que la pupila esté muy dilatada; la frecuencia puede entonces ajustarse para mantener la midriasis. Dado que la atropina disminuye la motilidad gastrointestinal, se debe controlar a los caballos tratados con atropina tópica para detectar signos clínicos de íleo.
La ciclosporina tópica no penetra adecuadamente en la córnea y alcanza concentraciones terapéuticas en el humor acuoso, por lo que no es un tratamiento apropiado para la ERU.
Si la medicación tópica frecuente no es posible, las inyecciones subconjuntivales de acetamida de triamcinolona (1-2 mg) proporcionan concentraciones antiinflamatorias intraoculares adecuadas durante 7-10 días. Es menos probable que la acetamida de triamcinolona cause abscesos o formación de granulomas que otros esteroides, incluido el acetato de metilprednisolona (10-40 mg). No obstante, todos los esteroides subconjuntivales se deben usar con precaución, porque no se pueden eliminar fácilmente una vez inyectados y pueden tener consecuencias devastadoras si se presenta un componente infeccioso o se desarrolla una úlcera corneal. No se deberían administrar dosis antiinflamatorias subconjuntivales con mayor frecuencia que una vez cada 1 o 3 semanas.
Comúnmente se emplean dos procedimientos quirúrgicos en el tratamiento a largo plazo. Un implante de ciclosporina supracoroidal es un dispositivo de liberación prolongadda que proporciona concentraciones terapéuticas de ciclosporina A, un inhibidor inmunodepresor de los linfocitos T, durante aproximadamente 3 años después del implante. Durante este procedimiento, se implanta un disco de ciclosporina A (unos 5 mm de diámetro) debajo de un colgajo escleral de unos 8 mm posterior a la zona dorsolateral del limbo. Los caballos con implantes tienen notablemente menos episodios uveíticos que antes de la cirugía, y este dispositivo da lugar a un control eficaz a largo plazo de la ERU (consulte la imagen de implante de ciclosporina supracoroidal).
Cortesía del Servicio de Oftalmología Veterinaria de la UC Davis.
La vitrectomía nuclear extrae casi todo el vítreo a través de una incisión posterior a la zona dorsolateral del limbo. El humor vítreo se reemplaza después con una solución salina equilibrada, o bien con una solución salina de NaCl al 0,9 %. El beneficio teórico de este procedimiento es que los organismos, especialmente Leptospira spp. o las células inflamatorias en el vítreo, contribuyen significativamente a la inflamación crónica provocada por la ERU. Al eliminar estos factores, se minimiza la frecuencia y la gravedad de estos episodios uveíticos.
Se debe recomendar la enucleación en ojos ciegos o doloridos por esta enfermedad.
Las buenas prácticas de zootecnia para la ERU garantizan un mantenimiento adecuado de la salud, previenen traumatismos oculares y reducen los factores ambientales desencadenantes. Las recomendaciones de administración específicas incluyen las siguientes:
Desparasitación y vacunación de rutina
Nutrición y cuidado dental adecuados
Mascarillas de calidad contra las moscas
Minimización del contacto con el ganado o la vida silvestre
Drenaje de estanques estancados o restricciones de acceso a pastos pantanosos
Control efectivo de moscas
Cambios frecuentes de cama
Aunque estas medidas parezcan beneficiar a algunos caballos en forma circunstancial, no se ha evaluado específicamente el grado de impacto que tienen en el curso clínico de la ERU.
Conceptos clave
La uveítis recurrente equina es una afección común que puede causar ceguera y dolor ocular.
El diagnóstico temprano, combinado con el tratamiento médico y, en ocasiones, quirúrgico, suele ser necesario para mantener la visión y la comodidad ocular.
Para más información
Kingsley NB, Sandmeyer L, Bellone RR. A review of investigated risk factors for developing equine recurrent uveitis. Vet Ophthalmol. 2022;26(2):86-100. doi:10.1111/vop.13002
McMullen RJ, Fischer BM. Medical and surgical management of equine recurrent uveitis. Vet Clin North Am Equine Pract. 2017;33(3):465-481. doi:10.1016/j.cveq.2017.07.003
Consulte también el contenido de salud para mascotas sobre la uveítis recurrente equina.