En los casos de estado epiléptico, el tratamiento es esencial para evitar la muerte por hipertermia, acidosis, hipoperfusión e hipoxia, así como el daño cerebral permanente.
Se recomienda la intervención médica en las siguientes situaciones:
Estado epiléptico (generalizado o focal).
Convulsiones en racimo.
Convulsiones reactivas (causas tóxicas, metabólicas).
Convulsiones que se producen con un aumento de la presión intracraneal (p. ej., tumor, lesión cerebral traumática), dado que una convulsión puede aumentar aún más la presión y causar hernia cerebral.
Convulsiones que se presentan en perros, con antecedentes de estado epiléptico, o convulsiones en racimo (cada convulsión debe tratarse de forma intensiva para evitar el efecto de bola de nieve).
Benzodiazepinas
Clonazepam para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
El clonazepam se puede administrar como tratamiento en pulsos, por vía oral, en perros con convulsiones en racimo, suponiendo que el paciente se haya recuperado después de la primera convulsión y sea capaz de tragar medicamentos.
El clonazepam es más potente que el diazepam. La tolerancia a este tipo de benzodiazepina tarda más en desarrollarse.
Para los perros que son susceptibles al efecto sedante de las benzodiazepinas, se podrían requerir dosis más bajas.
Los efectos adversos del clonazepam son similares a los de otras benzodiazepinas: sedación, letargo y ataxia. Algunos animales presentan excitación paradójica (excitación excesiva, ansiedad o agresión).
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
Clorazepato para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
La administración de la dosis de clorazepato en pulsos en perros tiene el potencial de detener las convulsiones en racimo.
Los efectos adversos del clorazepato son similares a los de otras benzodiazepinas: sedación, letargo y ataxia.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
Diazepam para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
Debido a que el diazepam tiene un inicio rápido de acción, generalmente es el medicamento de elección para controlar el estado epiléptico y detener las convulsiones en pequeños y grandes animales. El diazepam también se ha utilizado para los trastornos del comportamiento y como relajante muscular. Además, se ha utilizado como estimulante del apetito en gatos.
En las especies de grandes animales, el diazepam también se administra de forma rutinaria para el tratamiento de urgencia de las convulsiones. Se ha administrado en potros como infusión continua para controlar las convulsiones perinatales.
El diazepam actúa como anticonvulsivo mediante la hiperpolarización de las neuronas y la supresión de la actividad neuronal, a través de la interacción con el neurotransmisor inhibidor del ácido γ-aminobutírico (GABA), principalmente modulando la subunidad del receptor GABA A. El resultado es una mayor activación de los canales de cloruro activados por el GABA, lo que conduce a la hiperpolarización de la membrana.
Debido a que es muy lipófilo, el diazepam penetra rápidamente en el SNC después de la inyección IV, lo que hace que este medicamento sea adecuado, en situaciones de urgencia, para tratar el estado epiléptico.
Otra vía de administración conveniente cuando el paciente se encuentra en estado epiléptico y no hay acceso intravenoso es por el recto. La administración rectal de diazepam (mediante el uso de la solución para inyección) se recomienda de forma rutinaria como tratamiento de urgencia en el hogar para algunos perros con antecedentes de convulsiones en racimo; los propietarios pueden administrarlo hasta 3 veces en un período de 24 horas.
También se ha descrito la viabilidad de la administración intranasal de diazepam; sin embargo, la biodisponibilidad del fármaco a través de esta vía es solo del 40 %, aproximadamente, en perros (1). Se debe aconsejar a los clientes que no extraigan previamente las dosis de diazepam en jeringas de plástico, ya que es probable que se produzca una pérdida importante de fármaco como resultado de la adsorción al plástico (así como de la exposición a la luz).
Si el diazepam se administra como embolada IV, la dosis se puede repetir hasta 3 veces en intervalos de 5-10 minutos. Sin embargo, si las convulsiones se producen después de la segunda o tercera embolada, una infusión continua de diazepam puede ser más eficaz (especialmente si se ajusta para controlar las convulsiones y según la extensión de la sedación) y se debe iniciar un anticonvulsivo de mantenimiento, como fenobarbital IV, a modo de prevención.
Cuando se administra el diazepam como infusión continua, se debe mezclar con solución salina (NaCl al 0,9 %). Nunca debe administrarse con solución de lactato de Ringer, ya que el calcio de la solución puede hacer que el diazepam se precipite.
El diazepam se adsorbe (hasta un 25-50 % de pérdida) a muchos plásticos (p. ej., jeringas, bolsas de PVC, equipos de administración), por lo que no debe almacenarse durante intervalos prolongados (>4 horas) en dispositivos que contengan plástico. Cuando el diazepam se administra como infusión continua, se cree que el paso inicial en el equipo IV satura la superficie del tubo, de modo que no se produce más adsorción. Debido a que el diazepam se inactiva con la luz, el tubo también debe estar cubierto.
Perlas y trampas
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No se recomienda la administración IM debido al dolor causado por la inyección y a la absorción impredecible.
La sedación es la reacción adversa más frecuente del diazepam. En perros y gatos, también se ha descrito ataxia, aumento del apetito, excitación paradójica y agitación. Al igual que en el caso de otras benzodiazepinas, los efectos del diazepam pueden revertirse con flumazenil si los efectos adversos son demasiado graves o en casos de sobredosis. El diazepam puede causar flebitis cuando se administra por vía intravenosa. También puede causar un aumento de la presión intraocular y no debe administrarse a pacientes con glaucoma.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
Midazolam para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
El midazolam tiene un mecanismo de acción similar al del diazepam.
Dado que es soluble en agua, el midazolam se puede administrar en vehículos acuosos e intramuscularmente, a diferencia de otros fármacos de esta clase; sin embargo, la absorción después de la administración IM es variable. Al igual que el diazepam, el midazolam también se puede administrar por vía intranasal.
Se ha estudiado la farmacocinética del midazolam en perros. La semivida del fármaco es corta en perros (1-2 horas), con una depuración alta (10-27 mL/kg/minuto). Al igual que otras benzodiazepinas, el midazolam se somete a metabolismo hepático por las enzimas del citocromo P450.
El midazolam no debe administrarse por vía rectal, ya que la absorción es deficiente por esta vía. Sin embargo, se ha demostrado que el midazolam es superior al diazepam cuando se administra por vía intranasal para tratar el estado epiléptico. También se ha demostrado que es una opción viable y similar al diazepam cuando se administra como infusión continua para controlar el estado epiléptico o las convulsiones en racimo en perros.
Los efectos adversos del midazolam son similares a los de otras benzodiazepinas: sedación, ataxia y letargo. El midazolam también puede causar depresión cardiovascular grave cuando se administra por vía intravenosa. También se han descrito excitaciones paradójicas. En caballos, el midazolam puede causar balanceo, ataxia, agitación y debilidad, poco después de la administración IV
Al igual que con otras benzodiazepinas, el midazolam se puede revertir con flumazenil si los efectos adversos son demasiado graves. Como en el caso del diazepam, el midazolam puede causar un aumento de la presión intraocular y no debe administrarse a pacientes con glaucoma.
El midazolam se ha utilizado en otras especies, como cerdos y ovejas, principalmente como fármaco preanestésico. Su uso para el control de las incautaciones no se ha estudiado en estas especies, pero se ha descrito de forma aislada.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
Otros medicamentos
Cannabidiol para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
A pesar del creciente interés en el uso del cannabidiol (CBD) para tratar las convulsiones en seres humanos y animales, solo unos pocos estudios han indicado un efecto beneficioso en perros epilépticos (2, 3), y no se ha realizado ningún estudio para evaluar la eficacia en el control de las convulsiones en otras especies.
Ketamina para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
La ketamina, fármaco anestésico disociativo (consulte Tranquilizantes, sedantes y analgésicos), se ha administrado en ocasiones aisladas para controlar el estado epiléptico resistente al tratamiento en algunos perros. Se requieren estudios a mayor escala, a fin de evaluar su eficacia para controlar el estado epiléptico en medicina veterinaria. Debido a que hay tan pocos estudios sobre su eficacia, la ketamina debe administrarse con precaución y solo como último recurso.
Levetiracetam para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
El levetiracetam está disponible como solución inyectable y se puede administrar en situaciones de urgencia.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
Se demostró que la eficacia del fármaco era superior a la del placebo en el control de las convulsiones en perros con estado epiléptico o convulsiones en racimo.
No se han publicado datos sobre el uso del levetiracetam para detener el estado epiléptico en otras especies.
Debido a que tiene efectos adversos mínimos y no sufre metabolismo hepático, el levetiracetam es una opción adecuada para el tratamiento del estado epiléptico en perros con hepatopatía conocida o sospechada.
En la mayoría de los perros, la administración rectal ha permitido alcanzar concentraciones terapéuticas adecuadas al cabo de 30 minutos. En un ensayo clínico en perros con convulsiones en racimo o estado epiléptico, el levetiracetam intrarrectal fue superior al fenobarbital IV combinado con diazepam intrarrectal o IV (4); sin embargo, el estudio no se realizó de forma enmascarada. La administración oral de dosis altas de levetiracetam ha sido utilizada por dueños de perros que no pueden buscar atención veterinaria de urgencia.
La sedación y la ataxia son efectos adversos descritos del levetiracetam en perros.
Fenobarbital para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
Debido a que el fenobarbital tiene una alta biodisponibilidad y se absorbe rápidamente, se puede administrar en casos de convulsiones en racimo, convulsiones reactivas o estado epiléptico para prevenir una mayor actividad convulsiva.
Para los pacientes que nunca han recibido el fármaco, se recomienda una dosis de carga a fin de intentar lograr una mayor concentración sérica más rápidamente. Esta dosis de carga debe administrarse lentamente (a través de una bomba de jeringa) o dividirse en 2 o 3 emboladas para permitir el monitoreo del paciente en caso de depresión respiratoria grave.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
Se han descrito algunas dosis de carga más altas de fenobarbital; sin embargo, el riesgo de depresión cardiorrespiratoria aumenta con dosis más altas. Con dosis más altas, se puede producir una depresión respiratoria grave que requiere ventilación mecánica.
Si el fenobarbital inyectable es eficaz para prevenir o controlar las convulsiones, se puede iniciar una dosis de mantenimiento oral, con el plan de disminuir o detener las infusiones inyectables de anticonvulsivos en las siguientes 24 horas (siempre que el paciente permanezca sin convulsiones).
Es necesario tener precaución al administrar tanto benzodiazepinas como fenobarbital, ya que la potenciación de sus efectos aumenta el riesgo de colapso respiratorio y cardiovascular.
Propofol para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
El propofol se usa ampliamente como anestésico de acción corta. El propofol se puede administrar para controlar el estado epiléptico en animales cuando todos los demás anticonvulsivos han fracasado, y para detener la actividad convulsiva.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
El propofol podría tener una actividad anticonvulsiva, ya que es mimético del GABA y estabiliza los sitios neurotransmisores inhibidores del GABA.
Después de la administración IV, el propofol cruza rápidamente la barrera hematoencefálica y, por lo general, tiene un inicio de acción <1 minuto. Sin embargo, la duración de la acción tras una sola embolada es de aproximadamente 2-5 minutos.
Cuando el propofol se aplica como dosis única en perros y gatos, se administra aproximadamente el 25 % de la dosis calculada cada 30 segundos, hasta que se alcance el efecto deseado. Si las convulsiones reaparecen después de una o dos inyecciones, se puede administrar propofol como infusión continua, si se dispone de control definitivo de las vías respiratorias y soporte hemodinámico, y se puede monitorear de cerca al paciente.
Durante la inyección IV de propofol o después de su aplicación, pueden presentarse signos de excitación similares a convulsiones, movimientos de remo, nistagmo, espasmos musculares y opistótonos. No deben confundirse con convulsiones.
Pentobarbital sódico para el tratamiento de urgencia de las convulsiones en perros y gatos
El pentobarbital sódico ya no se recomienda como anticonvulsivo; sin embargo, podría tenerse en cuenta si todas las demás opciones han fracasado o si no se dispone de medicamentos alternativos. Los suministros de pentobarbital inyectable puro no destinado a la eutanasia son escasos.
Para conocer las recomendaciones terapéuticas específicas, incluidas las dosis, consulte el capítulo correspondiente a la enfermedad.
El pentobarbital es un depresor respiratorio, por lo que si se administra, es probable que se requiera asistencia respiratoria mediante intubación y ventilación mecánica. Durante la recuperación se suele presentar excitación, que puede confundirse con actividad de convulsiones.
Anestesia por inhalación
En algunos casos, la anestesia inhalatoria es necesaria para controlar o detener la actividad convulsiva. La administración de anestesia inhalatoria requiere monitoreo constante y ventilación mecánica.
Métodos alternativos para detener las convulsiones
Compresión ocular para detener las convulsiones en perros y gatos
La compresión ocular (aplicación de presión digital en uno o ambos ojos) puede ser beneficiosa, ya que estimula el nervio vago.
Se ha investigado un dispositivo de marcapasos implantable que administra estimulación repetitiva al nervio vago cervical izquierdo en perros. En un estudio aleatorizado y comparativo en el que se evaluó el efecto de la estimulación del nervio vago en 10 perros con epilepsia resistente al tratamiento, se descubrió que este tratamiento era potencialmente seguro y eficaz en algunos de ellos (5). Sin embargo, debido al costo del dispositivo y la incapacidad de predecir si un animal individual responderá, esta forma de tratamiento se usa con muy poca frecuencia en medicina veterinaria.
Modificación dietética para detener las convulsiones en perros y gatos
La modificación dietética es otro tratamiento no farmacológico que se ha defendido para tratar la epilepsia.
La dieta cetogénica, una dieta estricta que es alta en grasas y baja en carbohidratos y proteínas, se ha utilizado con éxito para controlar las convulsiones en niños. Se ha demostrado que las dietas cetogénicas, más específicamente las dietas de triglicéridos de cadena media, disminuyen las convulsiones en perros con epilepsia (6, 7).
Referencias
Musulin SE, Mariani CL, Papich MG. Diazepam pharmacokinetics after nasal drop and atomized nasal administration in dogs. J Vet Pharmacol Ther. 2011;34(1):17-24. doi:10.1111/j.1365-2885.2010.01186.x
Rozental AJ, Weisbeck BG, Corsato Alvarenga I, et al. The efficacy and safety of cannabidiol as adjunct treatment for drug-resistant idiopathic epilepsy in 51 dogs: a double-blinded crossover study. J Vet Intern Med. 2023;37(6):2291-2300. doi:10.1111/jvim.16912
Potschka H, Bhatti SFM, Tipold A, McGrath S. Cannabidiol in canine epilepsy. Vet J. 2022;290:105913. doi:10.1016/j.tvjl.2022.105913
Cagnotti G, Odore R, Bertone I, et al. Open‐label clinical trial of rectally administered levetiracetam as supplemental treatment in dogs with cluster seizures. J Vet Intern Med. 2019;33(4):1714-1718. doi:10.1111/jvim.15541
Muñana KR, Vitek SM, Tarver WB, et al. Use of vagal nerve stimulation as a treatment for refractory epilepsy in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2002;221(7):977-983. doi:10.2460/javma.2002.221.977
Law TH, Davies ES, Pan Y, Zanghi B, Want E, Volk HA. A randomised trial of a medium-chain TAG diet as treatment for dogs with idiopathic epilepsy. Br J Nutr. 2015;114(9):1438-1447. doi:10.1017/S000711451500313X.
Vendramini TH, Amaral AR, Rentas MF, et al. Ketogenic diets: a systematic review of current scientific evidence and possible applicability in dogs and cats. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl). 2024;108(2), 541-556. doi:10.1111/jpn.13913
