La hemostasia eficaz depende de un número adecuado de plaquetas funcionales, una concentración y actividad adecuadas de la coagulación plasmática y las proteínas fibrinolíticas, y una vasculatura sanguínea que responda normalmente. El diagnóstico, el tratamiento y el monitoreo de los animales hipocoagulables e hipercoagulables es difícil, tanto en lo que respecta a la progresión de la enfermedad como al monitoreo del tratamiento con componentes sanguíneos o anticoagulantes.
Las muestras de plasma citratado se utilizan a menudo en medicina veterinaria para determinar la concentración de fibrinógeno, el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), el tiempo de protrombina (TP), y la concentración de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).
La introducción del modelo celular de hemostasia dependiente del factor tisular (FT) / factor VII ha mejorado la comprensión de la compleja bioquímica de la hemostasia fisiológica, lo que ha llevado a la reevaluación del modelo tradicional en cascada de la hemostasia fisiológica, que divide la coagulación en vías intrínsecas y extrínsecas.
Aunque el plasma citratado contiene muchos de los factores que intervienen en la coagulación, la sangre completa contiene no solo estos factores solubles, sino también los componentes celulares (p. ej., FT y fosfolípidos) que participan en la hemostasia normal y patológica.
Comprensión fisiológica de la hemostasia en animales
El modelo tradicional de hemostasia, conocido como modelo en cascada, divide las proteínas de coagulación en un grupo o una vía extrínseca y otra intrínseca. Ambas conducen a una vía final común que termina en la formación de fibrina. Este modelo ofrece una comprensión simplificada de cómo los factores se activan entre sí; Sin embargo, es posible que no refleje con precisión las interacciones complejas y superpuestas de los elementos procoagulantes, especialmente la importancia de las superficies celulares.
Perlas y trampas
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El modelo celular de la hemostasia se ha introducido para explicar la hemostasia a través de la interacción del tono vascular, el flujo sanguíneo, las células endoteliales, las plaquetas y los leucocitos, así como los factores de coagulación y fibrinolíticos, los cofactores y los inhibidores (1). En circunstancias normales, estas interacciones dan como resultado una hemostasia equilibrada, lo que garantiza la formación de un coágulo en el sitio de la lesión, la inhibición de la coagulación cuando no es necesaria y fibrinólisis de los coágulos cuando es apropiado.
Este modelo dinámico implica la regulación celular de la coagulación en tres fases: iniciación, amplificación y propagación.
Iniciación: Las células portadoras del FT inician la hemostasia. El FT (factor III) es un receptor de glucoproteína transmembrana que se encuentra en los tejidos extravasculares, incluidas las cápsulas de los órganos y la adventicia de las paredes de los vasos sanguíneos. Se expresa de forma constitutiva en los fibroblastos y, tras la activación celular, también se expresa en las células del músculo liso vascular, los monocitos y los neutrófilos. Las células portadoras de FT y las superficies plaquetarias actúan como superficies principales para el ensamblaje de complejos procoagulantes.
Cualquier lesión vascular da lugar a la exposición del FT. El factor VII se une al FT, lo que produce la activación del factor VIIa. El factor VIIa que está unido al FT en la superficie celular, el "complejo tenasa extrínseco", activa el factor IX a factor IXa y el factor X a factor Xa. Inicialmente, el factor Xa formado se limita a la célula portadora de FT, porque el factor Xa que se difunde fuera de la célula es inhibido rápidamente por el inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT) o la antitrombina.
Amplificación: los factores Va y Xa se ensamblan en el "complejo protrombinasa" en la superficie de la célula portadora de FT. Inicialmente, se genera una pequeña cantidad de factor IIa (trombina) cerca de la célula. Esta pequeña cantidad de trombina no es suficiente para provocar la formación de coágulos; sin embargo, amplifica los elementos formadores de coágulos activando las plaquetas para liberar el factor V, lo que hace que el factor de von Willebrand libere el factor VIII y que se activen los factores V, VIII y XI.
Las plaquetas también son activadas por otros mecanismos, incluida la exposición del colágeno de la pared del vaso y el factor de von Willebrand, lo que produce adhesión y agregación de plaquetas en el sitio de la lesión. Las plaquetas activadas se agregan para formar el tapón plaquetario inicial que precede al coágulo de fibrina.
Propagación: como parte esencial de la activación plaquetaria, el procoagulante fosfolípido fosfatidilserina se vuelve disponible en la superficie exterior de las plaquetas. En la fase de propagación del modelo celular, la unión del factor IXa a las plaquetas activadas promueve la formación del "complejo tenasa intrínseco" del factor IXa, el factor VIIIa, la fosfatidilserina y el calcio.
El factor IXa, activado durante la fase de iniciación por la interacción del factor VIIa y las células portadoras de FT, es capaz de difundirse a la superficie de las plaquetas activadas porque no es inhibido por los IVFT y solo es inhibido lentamente por la antitrombina.
El factor IX también puede ser activado en la superficie de las plaquetas por el factor XIa. La formación del complejo tenasa intrínseco en la superficie de las plaquetas activadas da lugar a una abundante formación de factor Xa. Al igual que en la fase de amplificación, el factor Xa se combina con el factor Va para formar el "complejo protrombinasa" en la superficie de las plaquetas activadas y da lugar a la escisión del factor II (protrombina) y a una importante liberación posterior del factor IIa (trombina). La trombina escinde el factor I (fibrinógeno) en factor Ia (fibrina), y forma un coágulo de fibrina.
La liberación de trombina en la fase de propagación activa la plasmina, lo que da inicio a la fibrinólisis, que mantiene el coágulo controlado en el sitio de la lesión. Para controlar la fibrinólisis, la vía antifibrinolítica se activa mediante la activación por trombina del inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFI). El TAFI ralentiza el proceso fibrinolítico al inhibir la actividad de la plasmina, lo que previene la lisis prematura del coágulo y permite su propagación.
El equilibrio entre la formación de fibrina y la fibrinólisis regula el tamaño y la calidad del coágulo de fibrina y lo localiza en el sitio de la lesión. La calidad del coágulo tiene un marcado impacto en la eficacia con la que produce hemostasia.
Método clínico para evaluar la hemostasia en animales
Aunque la división tradicional entre hemostasia primaria, secundaria y terciaria (fibrinólisis) no es biológicamente exacta, sigue siendo útil para evaluar la hemostasia en animales con trastornos hemostáticos adquiridos o hereditarios.
La hemostasia primaria se logra mediante la interacción de las plaquetas con las superficies subendoteliales expuestas y da como resultado un tapón plaquetario. Simultáneamente, las proteínas de la coagulación en el plasma se activan en una cascada secuencial que depende del fosfolípido proporcionado por las plaquetas activadas y los iones calcio del plasma para formar un coágulo de fibrina estable (hemostasia secundaria). Las circunstancias que activan las plaquetas y las proteínas de la coagulación también activan las proteínas fibrinolíticas plasmáticas, que aseguran la localización del coágulo y su oportuna disolución (hemostasia terciaria).
Pruebas de hemostasia primaria
Las pruebas de hemostasia primaria incluyen pruebas en la clínica, como el recuento de plaquetas y el tiempo de sangrado de la mucosa bucal (BMBT), así como las pruebas ofrecidas por laboratorios de referencia, como el tiempo de oclusión plaquetaria y la medición del factor de von Willebrand (vWF).
Los recuentos de plaquetas se pueden estimar a partir de frotis de sangre periférica. Las plaquetas pueden activarse durante la extracción de sangre, lo que provoca su aglutinación y una subestimación de los recuentos de plaquetas por parte de los aparatos, lo que enfatiza la importancia del análisis manual del frotis sanguíneo. La trombocitopenia aparente causada por la aglutinación plaquetaria in vitro no debe causar sangrado espontáneo.
Los recuentos de plaquetas pueden ser más bajos que el rango de referencia en galgos clínicamente normales y otras razas de lebreles. La aglutinación de plaquetas inducida por EDTA ocurre ocasionalmente en perros y caballos (pseudotrombocitopenia), y las plaquetas de los gatos se activan y se aglutinan fácilmente durante la extracción de sangre.
El tiempo de sangrado de la mucosa bucal es una prueba de detección en el lugar de atención que se usa comúnmente para evaluar la hemostasia primaria en perros. Se invierte el labio y un dispositivo de lanceta automatizado y accionado por resorte produce una incisión estandarizada en el lado de la mucosa. La sangre adyacente a la herida se seca suavemente con papel absorbente cada 5 segundos hasta que se detiene el sangrado. El BMBT canino se describe como normal (<4 minutos) o anormal. También se puede medir el BMBT en gatos; sin embargo, la prueba se usa clínicamente con poca frecuencia, generalmente requiere sedación y la técnica y la interpretación no están bien estandarizadas ni documentadas (2).
El tiempo de oclusión plaquetaria, medido mediante un analizador de la función plaquetaria, proporciona una evaluación in vitro cuantitativa, sencilla y rápida de la hemostasia primaria relacionada con las plaquetas con una alta tensión de cizallamiento. La prueba requiere un pequeño volumen de sangre completa citratada, que se extrae al vacío a través de un capilar de acero inoxidable de 200 μm de diámetro y una abertura de 150 μm de diámetro en una membrana de nitrocelulosa recubierta con colágeno y epinefrina (CEPI) o colágeno y ADP (CADP). Se forma un agregado de plaquetas que bloquea el flujo sanguíneo a través de la abertura; el tiempo necesario para ocluir la apertura se define como el tiempo de cierre u obturación.
Los tiempos de oclusión plaquetaria prolongados ocurren con trastornos de la función plaquetaria hereditarios y adquiridos, incluida la enfermedad de von Willebrand. También pueden utilizarse analizadores de la función plaquetaria para monitorear la respuesta al tratamiento con antagonistas del acetato de desmopresina y de la glucoproteína IIb/IIIa.
Para el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand, por lo general, se requieren ensayos de vWF canino, que incluyen la medición de la concentración de antígenos de vWF y ensayos de unión de colágeno para medir la actividad de vWF.
Pruebas de hemostasia secundaria
Las pruebas de hemostasia secundaria incluyen ensayos en plasma que miden el tiempo de coagulación activado (TCA), el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) y el tiempo de protrombina (TP).
El TTPa evalúa factores de las vías intrínsecas (XII, XI, IX, VIII) y comunes (X, V, II, I).
El TP evalúa los factores de las vías extrínsecas (VII) y comunes.
La medición de la actividad de los factores de coagulación individuales puede identificar déficits de factores específicos adicionales, lo que ayuda a localizar y definir el problema en animales con sospecha de enfermedad hemostática.
Pruebas de hemostasia terciaria
El sistema fibrinolítico (hemostasia terciaria) se evalúa tradicionalmente con mediciones de los productos de degradación de los coágulos, como los PDF y los dímeros D.
Se ha evaluado la capacidad anticoagulante endógena mediante la medición de la actividad de la antitrombina, la proteína C y la proteína S.
Pruebas de viscoelasticidad
Las pruebas de detección de coagulación en plasma pueden ayudar a identificar proteínas de coagulación defectuosas o deficientes. Aunque este método tradicional permite localizar de manera eficaz y sistemática las causas del sangrado, desde una perspectiva clínica puede ser difícil evaluar globalmente las alteraciones de la coagulación que afectan múltiples etapas de la hemostasia, identificar los estados hipercoagulables y monitorear el efecto del tratamiento anticoagulante o procoagulante.
Una razón para esta dificultad podría ser que las pruebas en plasma de los sistemas secundario y terciario se centran en elementos específicos del sistema hemostático, e ignoran potencialmente otros factores que podrían contribuir sustancialmente a la capacidad hemostática general en los trastornos adquiridos. Otra razón plausible es la baja sensibilidad del TTPa y el TP; por lo general, la actividad de una proteína de coagulación debe ser <30 % y, a veces, <10 % de lo normal antes de que se detecte la anomalía.
Las pruebas de viscoelasticidad, como la tromboelastografía o la tromboelastometría, permiten una evaluación rápida de la función hemostática en sangre completa. Debido a que la sangre completa contiene los factores solubles y los componentes celulares que intervienen en la hemostasia, los ensayos de sangre completa pueden proporcionar un reflejo más preciso de la hemostasia in vivo que los ensayos tradicionales de hemostasia en plasma. Estas modalidades evalúan todos los pasos de la hemostasia: el inicio, la amplificación y la propagación, así como la fibrinólisis, que incluye la interacción de las plaquetas y los leucocitos con las proteínas de la cascada de coagulación.
Las modalidades de la prueba de viscoelasticidad evalúan tanto los componentes plasmáticos tradicionales de la coagulación como los componentes celulares. La prueba de viscoelasticidad se realiza en sangre completa fresca no estabilizada a los pocos minutos de haber tomado una muestra de sangre, y las vías de coagulación se evalúan después de que se han agregado activadores químicos a la muestra. Las modalidades de la prueba de viscoelasticidad analizan la dinámica del tiempo de formación del coágulo, al igual que su resistencia y descomposición.
La prueba de viscoelasticidad es la primera modalidad disponible para el veterinario que permite evaluar la hipercoagulabilidad. Es una herramienta diagnóstica valiosa en animales para la evaluación de las anomalías de la hemostasia, y un complemento a las pruebas de coagulación tradicionales como el TP, el TTPa, el dímero D y el fibrinógeno.
Cada vez hay más aparatos de análisis de la viscoelasticidad en la propia clínica, y numerosas investigaciones novedosas buscan traducir las observaciones de varias modalidades de prueba de viscoelasticidad en información clínicamente significativa para una variedad de trastornos hipercoagulables e hipocoagulables en una variedad de especies.
Conceptos clave
La etapa primaria de la hemostasia requiere un número y una función normales de plaquetas y del factor de von Willebrand para formar un tapón.
En la hemostasia secundaria, se forma un coágulo de fibrina a partir de células portadoras de FT, superficies plaquetarias activadas y factores de coagulación. La extensión del coágulo se controla mediante fibrinólisis (hemostasia terciaria).
La evaluación tradicional de la coagulación podría incluir una combinación de pruebas de las etapas primaria, secundaria y terciaria. Las pruebas de viscoelasticidad permiten una evaluación más global de las vías hemostáticas que interactúan.
Para más información
eClinPath.com (Cornell University): Hemostasis
Veterinary Hematology, Clinical Chemistry, and Cytology. 3rd ed. Wiley-Blackwell; 2022:201-219.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre trastornos hemorrágicos de perros, gatos y caballos.
Referencias
Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev. 2003;17(suppl 2):S1-S5. doi:10.1016/s0268-960x(03)90000-2
Alatzas DG, Mylonakis ME, Kazakos GM, Kostoulas P, Kritsepi-Konstantinou M, Polizopoulou ZS. Reference values and repeatability of buccal mucosal bleeding time in healthy sedated cats. J Feline Med Surg. 2014;16(2):144-148. doi:10.1177/1098612X13502973
