Enfermedad periodontal en pequeños animales

La placa es la capa blanda en la superficie dental, que se forma de una combinación de partículas de comida, glucoproteínas y minerales salivales, y bacterias presentes en la boca. Comienza como una biopelícula en la superficie dental, que madura hasta convertirse en una capa más compleja a partir de interacciones con los organismos bacterianos que habitan el interior de la boca.

La placa está compuesta por muchos microorganismos que difieren de sus formas planctónicas. En una biopelícula, los microorganismos son más resistentes a los antibióticos, desinfectantes y fármacos antibacterianos.

La placa se forma continuamente en la superficie dental y entre los dientes. Puede eliminarse de la superficie mediante el cepillado diario y la limpieza dental profesional; sin embargo, al día siguiente ya comienza a formarse una nueva capa sobre la superficie dental. La placa es la precursora del cálculo (sarro).

El cálculo, o sarro, es la forma mineralizada de la placa. Si la placa permanece intacta en la superficie dental, los minerales salivales ayudan a que la placa madure y forme el sarro.

Esta sustancia dura crea una barrera protectora para las bacterias. Este escudo puede provocar una irritación mecánica en los tejidos blandos de las encías y la mucosa bucal, además de provocar una respuesta inflamatoria del huésped, que cursa con rotura o pérdida del periodonto (estructuras que sostienen los dientes en la boca).

La gingivitis es una inflamación (es decir, enrojecimiento, hinchazón y sangrado) de la gingiva (encías), envoltura resistente y queratinizada de tejido blando asociada a los dientes, que está firmemente adherida al hueso subyacente a través del periostio y se continúa con la mucosa alveolar.

En la progresión de la enfermedad periodontal, la gingivitis ocurre primero. La inflamación gingival luego se extiende hacia la punta, lo que causa una pérdida de adhesión periodontal.

La información obtenida en el examen bucal con el animal consciente debe interpretarse con cuidado, ya que solo se puede observar la superficie externa de los dientes. La información recopilada también depende del cumplimiento del paciente.

Al realizar un examen bucal con el animal consciente, el espectador puede obtener información sobre lo siguiente:

• Cualquier anormalidad de la oclusión.

• Signos evidentes de traumatismo en los dientes (fracturas o cambios de coloración dental, etc.).

• Evidencia de sarro en el diente o inflamación.

• Presencia de todos los dientes.

• Dientes adicionales o faltantes.

• Evidencia de material extraño o crecimiento anormal de tejido dentro de la boca.

La clave para el examen bucal con el animal consciente es la simetría. Debe haber simetría en la distribución del sarro o la inflamación (si está presente), y simetría en la mordida u oclusión del animal.

La oclusión del animal debe ser idéntica en los lados derecho e izquierdo. Lo más fácil es evaluar la oclusión en un examen bucal con el animal consciente o sedado, antes de colocar un tubo endotraqueal.

Hay 5 características principales en la oclusión normal:

• Coincidencia de la línea media: si hay coincidencia de la línea media, los incisivos maxilares y mandibulares se encuentran en la línea media en ambas arcadas. Se debe poder crear una línea paralela, sin mover la línea hacia el lado derecho o izquierdo.

• Superposición de incisivos: en la superposición de los incisivos, las cúspides oclusales de los dientes incisivos maxilares se posicionan justo delante de las cúspides oclusales de los dientes incisivos mandibulares, de modo que los incisivos mandibulares ocluyen en el cíngulo de los dientes incisivos maxilares.

• Enclavamiento canino: el diente canino mandibular debe colocarse entre el tercer incisivo maxilar y el diente canino maxilar. El diente canino mandibular también debe estar ligeramente inclinado hacia la superficie bucal de la mejilla.

• Interdigitación premolar: las puntas de las cúspides de los dientes premolares maxilares deben posicionarse en el espacio creado por los dientes premolares mandibulares.

• Superposición de los carniceros: los dientes carniceros en perro y gato son el cuarto premolar maxilar y el primer molar mandibular. Estos dientes deben superponerse, en una oclusión normal, con el cuarto premolar maxilar superpuesto al primer molar mandibular en el aspecto bucal del diente.

Cualquier desviación de estos 5 puntos de una oclusión normal constituirá una disoclusión.

Históricamente, la oclusión de un animal podía describirse como braquignática o prognática. Esto puede resultar confuso, ya que depende de cuál de las arcadas se describe como anormal. En su lugar, las disoclusiones se dividen en 4 clases:

• Clase 1: Neutroclusión, se describe como una relación normal entre las arcadas maxilar y mandibular, pero con posición anómala de uno o más dientes.

• Clase 2: Distoclusión mandibular (boca de loro), se describe como una relación anormal entre el maxilar y la mandíbula, con la mandíbula posicionada caudalmente al maxilar. Esto daría la apariencia de que la mandíbula es demasiado corta, o que el maxilar es demasiado largo. En esta oclusión, los incisivos mandibulares no ocluyen con el cíngulo de los incisivos maxilares.

• Clase 3: Mesioclusión mandibular (boca de mono), se describe como una relación anormal entre el maxilar y la mandíbula, con la mandíbula posicionada rostralmente al maxilar. Esto daría la apariencia de que la mandíbula es demasiado larga, o que el maxilar es demasiado corto. En esta oclusión, los incisivos mandibulares ocluyen delante de los incisivos maxilares.

• Clase 4: Asimetría maxilomandibular, se divide en tres categorías, dependiendo de la oclusión presentada:

  • En la desalineación rostrocaudal, hay una discrepancia "de delante hacia atrás". Un lado de la mandíbula es más largo que el otro lado de la mandíbula; dicho de otra manera, un lado tiene mesioclusión o distoclusión.

  • En la desalineación de lado a lado, hay una pérdida de coincidencia con la línea media, y el maxilar o la mandíbula se desvían hacia el lado derecho o izquierdo, alejándose de la línea media. Los dientes incisivos maxilares y mandibulares no se alinean con la línea media.

  • En la desalineación dorsoventral, el maxilar y la mandíbula no se juntan para formar una mordida cerrada, y el paciente tiene una mordida abierta. Usualmente, esto se debe a que el maxilar o la mandíbula son demasiado anchos o demasiado estrechos. Esto crea un espacio anormal entre los dientes, que no permite que la boca se cierre completamente.

  Un término alternativo para describir cualquiera de estos tres tipos de maloclusión de clase 4 es mordida cruzada.

El examen bucal bajo anestesia permite al veterinario evaluar las estructuras que sostienen los dientes. También permite la evaluación de otras estructuras de tejido blando de la boca, incluidas lengua, amígdalas, paladar duro y blando, y mucosa bucal.

El examen bajo anestesia brinda al veterinario la mejor oportunidad para evaluar estas estructuras y observar si hay anormalidades presentes dentro de la boca, como áreas de inflamación, agrandamiento compatible con neoplasia o cuerpos extraños. La detección temprana de masas en la boca es primordial para detectar neoplasias. Además, se debe realizar un examen extrabucal, incluida la palpación de cara.

La evaluación periodontal incluye una evaluación diente por diente, que implica un sondaje periodontal para medir la profundidad del surco, evaluar la exposición de la furcación en dientes multirradiculares y determinar la movilidad dental. Los hallazgos y cualquier tratamiento se registran en una ficha dental (representación gráfica de la boca, que muestra las caras oclusales, bucales o palatinos/linguales de cada diente).

La bolsa periodontal fisiológica debe mantener una cierta profundida en todos los perros y gatos. Esta bolsa está llena de líquido crevicular.

En una boca sana, la cantidad de líquido que se produce es muy pequeña y su función es ayudar a eliminar las partículas de alimentos y las bacterias del margen gingival libre. En una bolsa enferma, el líquido crevicular se considera un exudado compuesto de mediadores inflamatorios y subproductos de tejidos y células descompuestos.

Cuando la enfermedad está avanzada, se observará una mayor profundidad de sondaje periodontal, así como una mayor pérdida de inserción del periodonto (ver fotografía de sondaje periodontal).

Sondaje periodontal, perro

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Cortesía de la Dra. Brenda Mulherin.

La profundidad de sondaje normal aceptada para el perro es de 1-3 mm y para un gato es de 0,5-1 mm. Aunque la profundidad del sondaje periodontal puede variar entre pacientes y dientes específicos, 1-3 mm es el rango estándar aceptado, independientemente del tamaño del paciente.

El sondaje periodontal se realiza colocando la sonda periodontal entre el diente y el margen gingival libre, y hundiendo la sonda en el surco con una presión suave. La profundidad del sondaje periodontal se calcula como la medida hasta donde la sonda se detiene dentro de la base del surco (es decir, en el nivel donde la encía está unida al diente).

En el caso de dientes multirradiculares, la sonda periodontal se inserta desde el lado donde se ramifican las raíces para evaluar la exposición de la furcación.

• La afectación de la furcación en fase 1 se presenta cuando la sonda periodontal se extiende menos de la mitad por debajo de la corona en cualquier dirección del diente multirradicular con pérdida de inserción asociada.

• La afectación de la furcación en fase 2 se presenta cuando la sonda periodontal se extiende aproximadamente hasta la mitad por debajo de la corona del diente multirradicular con pérdida de inserción asociada, pero no se extiende totalmente por las raíces del diente.

• La exposición de la furcación en fase 3 se presenta cuando la sonda periodontal se extiende por debajo de la corona del diente multirradicular, a través de un lado de la furcación y sale por el otro.

Todos los dientes deben tener cierto nivel de movilidad. Si se mantuvieran rígidamente en el hueso alveolar, serían más propensos a sufrir traumatismos y fracturas. El ligamento periodontal permite el movimiento fisiológico del diente.

• Una movilidad en etapa 0 de hasta 0,2 mm se considera fisiológica.

• La movilidad de etapa 1 se presenta cuando la movilidad del diente se incrementa en cualquier dirección que no sea axial, en una distancia >0,2 mm y hasta 0,5 mm.

• La movilidad de etapa 2 se presenta cuando la movilidad del diente se incrementa en cualquier dirección que no sea axial, en una distancia >0,5 mm y hasta 1 mm.

• La movilidad de etapa 3 se presenta cuando la movilidad del diente se incrementa en cualquier dirección que no sea axial en una distancia >1 mm o cualquier movimiento axial. El movimiento axial sería aquel en el cual el diente puede presionarse en el alvéolo en dirección axial.

El 2019 AAHA Dental Care Guidelines for Dogs and Cats recomienda la radiografía dental intrabucal de la boca completa en todos los pacientes dentales. Las radiografías intrabucales son necesarias para evaluar totalmente la extensión de la enfermedad y, así, evitar un tratamiento inadecuado o pasar por alto una enfermedad no manifiesta (ver radiografía de periodontitis).

Periodontitis, radiografía, gato

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Cortesía del Dr. Ben Colmery III.

Cuando se trata la gingivitis, la eliminación de la placa bacteriana en las superficies de los dientes es de suma importancia. Esto puede revertir la gingivitis, devolviendo la encía a un estado sano y no inflamado. Esto se logra a través de una limpieza dental profesional (raspado y pulido) con instrumentos eléctricos y manuales, bajo anestesia general, para quitar las placas y el sarro.

La limpieza dental en un animal despierto mejora el aspecto estético de las coronas dentarias, pero no mejora la salud periodontal. El propietario puede creer falsamente que la afección ha sido tratada; sin embargo, la enfermedad periodontal continúa desarrollándose bajo el margen gingival libre, causando la pérdida de inserción.

Si la gingivitis no se resuelve, se debe realizar un examen adicional para identificar trastornos adicionales agravantes, como placa subgingival persistente y sarro, o la presencia de factores predisponentes.

Algunas causas menos comunes de gingivitis, como enfermedades sistémicas (p. ej., estomatitis urémica), enfermedades autoinmunitarias, gingivitis hiperplásica juvenil, etc., pueden requerir algo más que la simple eliminación de la placa para reducir la inflamación.

La periodontitis requiere un tratamiento periodontal más agresivo.

El alisado radicular cerrado y curetaje es un desbridamiento sin crear un colgajo mucoperióstico. El alisado radicular abierto es el acto de limpiar y desbridar la superficie de la raíz o bolsa periodontal después de crear un colgajo mucogingival.

También se pueden realizar diversas cirugías periodontales, con o sin injerto óseo o colocación de membrana, para ayudar a disminuir la pérdida de inserción observada en el examen bucal con anestesia.

Se realiza el raspado de la raíz (eliminación de la placa y el sarro de las superficies radiculares expuestas) y el alisado radicular (de las superficies radiculares, eliminando las irregularidades de la textura y el cemento enfermo), seguido de un raspado gingival que elimina la capa interna infectada e inflamada de la bolsa periodontal.

Las bolsas periodontales poco profundas se tratan de forma cerrada (sin colgajo); sin embargo, las bolsas con una profundidad >5-6 mm requieren cirugía abierta (creación de un colgajo periodontal) para exponer la superficie de la raíz y el hueso alveolar para un tratamiento adecuado (raspado/alisado radicular y alveoloplastia). El lado del tejido conectivo del colgajo debe desbridarse antes del cierre del colgajo, para evitar el contacto del tejido de granulación infectado e inflamado con las superficies radiculares alisadas.

La colocación local de un gel periodontal contenga antimicrobianos (p. ej., doxiciclina) en las bolsas periodontales limpias puede ser de ayuda. Mayormente, la extracción es el mejor tratamiento para los dientes con mayor movilidad y pérdida de inserción, que tienen un pronóstico reservado o malo.

La periodontitis no es tan fácilmente reversible como la gingivitis. La pérdida de hueso alveolar puede mejorarse mediante el uso de injertos óseos o sustitutos de injertos óseos. Deben colocarse membranas de barrera entre el defecto óseo y los tejidos gingivales para lograr la regeneración guiada del tejido.

Los caninos maxilares con bolsas en el lado palatino del diente que ya han progresado para formar una fístula oronasal requieren extracción y reparación de la fístula oronasal. Los defectos infraóseos profundos en los dientes multirradiculares con pérdida ósea que debilitan una furca pueden infectar la pulpa a través de un canal de furca, dando lugar a una enfermedad endodóntica secundaria.

De forma similar, si la periodontitis ha progresado apicalmente y ha alcanzado el vértice de la raíz de un diente, se desarrollará una enfermedad endodóntica secundaria. Salvar estos dientes requiere tratamiento periodontal y endodóncico, y el pronóstico se determina por la extensión de la enfermedad periodontal.

Se deben extraer los dientes que se han vuelto móviles debido a la pérdida de adherencia. Ocasionalmente, se puede salvar el diente a través de procedimientos quirúrgicos periodontales mayores. Es importante notar que la enfermedad recidivará si no se hacen cambios drásticos en la higiene bucal en el hogar.

La extracción de dientes enfermos permite que el tejido blando y el hueso afectado se curen. Si bien este procedimiento es un tratamiento definitivo para un diente enfermo, el perro o el gato pueden funcionar sin dientes y tener una calidad de vida excelente y potencialmente mejorada.