Enfermedad inflamatoria y ulcerosa oral en pequeños animales

En los gatos afectados, se sospecha que la estomatitis felina es una enfermedad de origen inmunitario o el resultado de una respuesta inflamatoria inadecuada a uno o más antígenos. Se plantea que esta enfermedad es una respuesta hiperinmunitaria a las bacterias de la placa dentro de la cavidad oral, en las superficies que retienen placa (dientes) o en el ligamento periodontal.

Entre los agentes infecciosos que se han asociado a la estomatitis felina se encuentran el herpesvirus felino, el calicivirus felino, el virus de la leucemia felina, el virus de la inmunodeficiencia felina, y ciertas bacterias como Bartonella henselae. Un alto porcentaje de gatos afectados (hasta el 100 % en algunos estudios) son portadores crónicos de calicivirus felino.

En el caso de la estomatitis felina, la mucosa en la cavidad oral caudal, a nivel de los pliegues palatoglosos y lateral a ellos, suele estar gravemente ulcerada, friable, inflamada y proliferativa (véase imagen de estomatitis), lo que hace que la apertura de la boca, la masticación y la deglución sean dolorosas.

Estomatitis, gato

Imagen

Cortesía del Dr. Gregg A. DuPont.

El signo clínico más inmediato es un dolor intenso al abrir la boca. Los gatos pueden vocalizar y saltar cuando bostezan o abren la boca para comer. Se puede observar halitosis, ptialismo y disfagia.

Los gatos hambrientos suelen mostrar una conducta de acercamiento-rechazo cuando se acercan a la comida, y luego sisean y escapan corriendo en previsión de molestias. Si la afección es grave y crónica, puede haber evidente pérdida de peso.

La enfermedad es lentamente progresiva y puede no ser evidente hasta que las lesiones son muy graves. Puede haber linfadenopatía mandibular.

El dolor a menudo impide la exploración adecuada de la cavidad oral sin sedación ni anestesia.

• Exploración oral

• Aislamiento del virus, pruebas retrovíricas y evaluación de enfermedad sistémica.

El signo clínico característico para diagnosticar la estomatitis felina es la inflamación de la mucosa en la cavidad oral caudal (véase imagen de gingivoestomatitis). Si la inflamación se limita a la encía que rodea los dientes, el diagnóstico más probable es gingivitis o periodontitis, en lugar de gingivoestomatitis. 

Durante la exploración, puede haber inflamación de la mucosa bilateral en la cavidad oral caudal, en los pliegues palatoglosos o lateral a ellos. En los casos avanzados, el gato rehusará abrir la boca debido al malestar intenso.

Las pruebas adicionales pueden incluir aislamiento del virus (por ejemplo, calicivirus y herpesvirus), pruebas retrovíricas y evaluación de enfermedad sistémica (por ejemplo, insuficiencia renal).

En los casos atípicos (afectación unilateral, lesión focal, por lo general, proliferativa), se requiere una biopsia y un examen histológico para excluir una neoplasia oral u otros trastornos orales específicos. La mayoría de las muestras de biopsia de lesiones inflamatorias crónicas o ulceradas revelan una predominancia de linfocitos y células plasmáticas, lo que indica la naturaleza inflamatoria crónica de la lesión, sin dilucidar la etiología primaria.

Imagen

• Abordaje de la inflamación

• Aliviar el dolor

Los objetivos principales del tratamiento de la estomatitis son la eliminación de la inflamación y el cese del dolor, lo que a menudo requiere una combinación de intervención médica y quirúrgica.

Eliminar las superficies que retienen placa, la extracción de parte de la boca (todos los premolares y molares) o la extracción de la boca completa (todos los dientes) y el desbridamiento de los tejidos blandos y duros asociados son el único tratamiento que proporciona una mejora duradera y ayuda al control general a largo plazo. Las extracciones de boca completa parecen curar o al menos mejorar drásticamente al 60-80 % de los gatos afectados cuando se realizan en una fase temprana de la enfermedad, y las radiografías posteriores a la extracción confirman que no quedan raíces o fragmentos de diente retenidos en el hueso alveolar.

Los gatos crónicamente afectados y tratados médicamente durante muchos meses tienen peor pronóstico posoperatorio.

Las radiografías de boca completa son imprescindibles para comprobar que no hay raíces dentarias retenidas en zonas donde faltan dientes o se han extraído anteriormente. Cualquier fragmento radicular retenido debe eliminarse, ya que impedirá la mejora y posible resolución de la enfermedad (véase imagen posoperatorio de extracción de boca completa).

Imagen

En el posoperatorio, el tratamiento médico se centra en controlar la inflamación, la infección y el dolor.

El dolor inducido por la administración por vía oral de glucocorticoides, como la prednisolona, hace que el tratamiento con corticoesteroides orales sea menos eficaz que las inyecciones de corticoesteroides como la metilprednisolona (10 a 20 mg/gato, IM o SC, semanalmente según lo indicado). La prednisolona también puede administrarse por vía transdérmica (2,5 mg/gato, aplicados por el pabellón de la oreja, cada 24 horas). Sin embargo, el uso prolongado de conticoesteroides transdérmicos puede provocar la atrofia del cartílago del pabellón de la oreja.

En los casos resistentes al tratamiento, puede administrarse interferón omega por vía transmucosa. Se recomienda la administración oral de 100 000 unidades al día por gato, durante 90 días (uso extraoficial). Sin embargo, este tratamiento puede ser caro y difícil de conseguir. Además, los resultados parecen ser iregulares.

Los antimicrobianos comúnmente usados para tratar la estomatitis felina son amoxicilina-ácido clavulánico (62,5 mg/gato, por vía oral, cada 12 horas) y clindamicina (11-33 mg/kg, por vía oral o SC, cada 24 horas). Sin embargo, el tratamiento puede ser ineficaz o solo transitoriamente eficaz. El cultivo y el antibiograma de las lesiones rara vez están indicados, incluso en el caso de infecciones crónicas o recurrentes.

La doxiciclina (5-10 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas, hasta que se haya resuelto toda la inflamación de la cavidad oral o no se produzca ninguna mejoría adicional) tiene eficacia contra las bacterias de la cavidad oral y efectos inmunomoduladores para disminuir la inflamación. Se disminuye la dosis a la dosis eficaz más baja. Si desaparece toda la inflamación, se puede suspender el tratamiento. Esto puede tardar hasta 3-5 meses después de las extracciones de boca completa. Algunos pacientes necesitan seguir tomando doxiciclina indefinidamente. La administración por vía oral de las cápsulas y comprimidos de doxiciclina debe ir seguida de la administración de 5-6 ml de agua, para disminuir el riesgo de erosión esofágica en gatos.

Se puede considerar el control del dolor con uno de los siguientes medicamentos:

• Meloxicam (inicialmente 0,1 mg/kg, por vía oral, seguido de 0,05 mg/kg, por vía oral cada 24 horas durante 2 a 3 días, y luego se disminuye a la dosis eficaz más baja, por vía oral, cada 24 horas).

• Robenacoxib (1 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, hasta un máximo de 3 días).

• Buprenorfina (0,05 mg/kg en el fondo de la mejilla cada 8 horas, o 2,7-6,7 mg/kg, por vía transdérmica, una vez).

• Parche transdérmico de fentanilo (un parche de 25 μg por gato, aplicado cada 4-5 días).

• Gabapentina (10 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas).

La gabapentina, junto con cualquiera de los otros analgésicos ennumerados, debe considerarse parte de una estrategia multimodal para tratar el malestar del paciente.

También se deben considerar cambios en la dieta (alimentos hipoalergénicos, blandos y palatables) y la administración de antisépticos tópicos (por ejemplo, clorhexidina diluida o ascorbato de zinc). Se puede considerar una sonda de alimentación, como apoyo nutricional, en casos crónicos que no respondan al tratamiento (por ejemplo, gatos debilitados, con pérdida de peso grave y deshidratación).

Se han informado muchos otros tratamientos para la estomatitis felina, incluida la buena higiene bucal en el hogar, limpiezas dentales frecuentes, desbridamiento periodontal, ciclosporina (2,5 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas; uso extraoficial), lactoferrina bovina, tratamiento con láser y tratamiento con células madre. Se ha promocionado un medicamento no aprobado, que supuestamente contiene un antimicrobiano, la fluoroquinolona, y un inhibidor de la cinasa Jano (JAK, una enzima que cumple un papel fundamental en el sistema inmunitario) como remedio para la gingivoestomatitis; sin embargo, faltan pruebas de su seguridad y eficacia, por lo que no se puede recomendar.

La administración de glucocorticoides por sí sola para modular la respuesta inflamatoria excesiva suele producir una mejoría clínica sustancial e inmediata. Sin embargo, sin cirugía (es decir, extracción dental), el uso reiterado de glucocorticoides se vuelve progresivamente menos eficaz y, finalmente, completamente ineficaz. Los gatos que han recibido tratamientos repetidos con glucocorticoides también tienen un peor pronóstico una vez extraídos los dientes. La administración prolongada de glucocorticoides también está asociada con otras enfermedaades concomitantes, como la diabetes mellitus.

Se desconoce la etiología exacta de la periodontitis de inicio juvenil. Se cree que es una respuesta inflamatoria hiperinmunitaria a la exfoliación de los dientes de leche y a la erupción de los dientes permanentes, así como a las infecciones víricas. Se produce una inflamación gingival intensa a medida que los dientes erupcionan en la cavidad oral (véase imagen de periodontitis de inicio juvenil).

Imagen

En la periodontitis de inicio juvenil, la inflamación se extiende a tejidos más profundos, lo que ocasiona pérdida de inserción de la encía (recesión gingival), pérdida del ligamento periodontal (movilidad dentaria) y pérdida de hueso alveolar (exposición de bolsas periodontales y bifurcaciones). A diferencia de lo que ocurre en la gingivoestomatitis felina, la inflamación no parece extenderse a la cavidad oral caudal (véase imagen de periodontitis de inicio juvenil, aspecto caudal).

Imagen

Si existe una inflamación importante en la orofaringe caudal en un gato menor de 2 años, pueden estar presentes tanto la periodontitis juvenil como la gingivoestomatitis felina.

La periodontitis de inicio juvenil generalmente se diagnostica por primera vez en gatos de entre 6-12 meses de edad. Aunque existe una predilección racial por esta enfermedad entre los gatos de raza pura, cualquier gato puede verse afectado. Las razas que muestran una mayor incidencia son abisinia, maine coon, persa, siamesa y Somalí.

Con frecuencia, los gatos con periodontitis de inicio juvenil desarrollarán signos clínicos de inflamación gingival y de la mucosa que rodea los dientes, junto con halitosis, dolor oral y malestar. En los pacientes afectados, se observan con frecuencia signos clínicos de agrandamiento gingival y enfermedad periodontal, así como reabsorción dental (1, 2).

Una inflamación importante dentro de la cavidad oral puede desencadenar un mayor riesgo de reabsorción dental. Por lo tanto, es necesaria la evaluación radiográfica de toda la cavidad oral para evaluar y tratar los dientes afectados. La evaluación radiográfica demuestra que con frecuencia se observa pérdida ósea horizontal en los gatos afectados, y muchos pacientes también muestran afectación y exposición de las bifurcaciones.

Las biopsias de los tejidos afectados pueden estar justificadas para descartar otras enfermedades inflamatorias.

El tratamiento de la periodontitis juvenil consiste en mantener limpia la cavidad oral y reforzar el sistema inmunitario para reducir la inflamación sistémica. El tratamiento incluye una limpieza dental bajo anestesia, que incluye raspado y pulido, cada 3-6 meses o según sea necesario tras el diagnóstico.

Además, las zonas de agrandamiento gingival deben extirparse hasta el contorno normal del diente, para disminuir el desarrollo de pseudobolsas y reducir la superficie en la que podría producirse la inflamación. Los dientes con evidencia de pérdida de inserción deben ser evaluados para su extracción si es necesario. Los dientes con evidencia clínica y radiográfica de reabsorción dental deben extraerse.

Si los pacientes están dispuestos a seguir un régimen de atención domiciliaria de salud oral, un cepillado diario con cepillos de cerdas suaves y enjuagues con clorhexidina oral pueden ayudar a disminuir las bacterias orales.

La respuesta inflamatoria sistémica se puede reducir con AINE como el meloxicam (0,1 mg/kg, por vía oral, dosis inicial; luego 0,05 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, durante 2 a 3 días, luego disminuir a la dosis eficaz más baja, por vía oral, cada 24 horas) o el robenacoxib (1 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, hasta un máximo de 3 días).

Al igual que con la gingivoestomatitis felina, la doxiciclina se puede utilizar por sus efectos antimicrobianos y antiinflamatorios en una pauta de dosis decrecientes (5 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas, o 10 mg/kg cada 24 horas, durante un mínimo de 1-2 meses, hasta que la inflamación se resuelva o alcance un equilibrio en el que sea estática; luego reducir en un 50 % cada 2-3 semanas, hasta alcanzar la dosis eficaz más baja).

La gabapentina también es una buena elección a largo plazo para disminuir el dolor y el malestar. También está justificada la administración por vía transmucosa de opiáceos, como la buprenorfina (hasta 0,05 mg/kg, en el fondo de la mejilla, cada 8 horas), según sea necesario para los brotes de malestar.

La periodontitis juvenil es única en el sentido de que muchos gatos la superan cuando alcanzan los 2 años de edad. Si los propietarios son diligentes en cuanto a la limpieza dental frecuente, los cuidados en casa y la administración de medicación, muchos gatos pueden seguir creciendo y manteniendo su dentadura.

La extracción de dientes se recomienda solo cuando sea necesario y la cantidad de pérdida de inserción o la evidencia de reabsorción dental justifiquen la extracción. La extracción de boca completa no es recomendable, a menos que la inflamación persista mucho tiempo después de que el gato tenga 2 años, o que haya una inflamación extensa en la cavidad oral caudal.

Se desconoce la etiología de la CCUS. Se cree que la causa subyacente de la CCUS es una inmunopatología que da lugar a una respuesta inflamatoria local atípica a los antígenos de la placa dental. Se sospecha que se trata de una patogenia de origen inmunitario en la que intervienen los leucocitos. No se encuentran autoanticuerpos en la estomatitis canina, por lo que no se trata de una enfermedad autoinmunitaria.

La estomatitis canina se observa en malteses, schnauzers miniatura, labradores retriever, galgos y otras razas.

Las características de la CCUS, que a menudo se manifiesta como mucositis por contacto y ulceración de la mucosa por contacto, son las siguientes:

• gingivitis grave,

• retracción gingival,

• periodontitis,

• ulceración de las mucosas lingual, alveolar, labial y bucal, que están en contacto con los dientes (véase imagen de lengua con estomatitis ulcerosa crónica canina (CCUS)).

Imagen

• Valoración clinica

• Biopsia y examen histológico

El diagnóstico de la estomatitis canina se realiza mediante la observación clínica de las lesiones orales, tras excluir otras causas (por ejemplo, estomatitis urémica, estomatitis cáustica o agentes infecciosos específicos, véase imagen de lesiones por CCUS).

La biopsia y la exploración histológica de las lesiones ayudan a diferenciar la CCUS del granuloma eosinofílico, las enfermedades autoinmunitarias (pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso, lupus eritematoso), el eritema multiforme y la neoplasia.

Estomatitis canina

Imagen

Cortesía del Dr. Gregg A. DuPont.

La lesión característica de la estomatitis canina es una úlcera de contacto, que se desarrolla donde la mucosa del labio o de la mejilla entra en contacto con la superficie del diente, con mayor frecuencia en la superficie interna del labio superior y de la mejilla adyacente al canino maxilar y al cuarto premolar. Estas lesiones también se han denominado "úlceras por beso" o "lesiones por beso", porque suelen desarrollarse donde la mucosa "besa" la superficie del diente (véase imagen de la CCUS de la mucosa bucal).

Imagen

Se recomienda una biopsia para el diagnóstico histológico y la eliminación de otras afecciones ulcerativas.

• Limpieza profesional

• Extracción dental

• Higiene bucal en casa

Los objetivos principales del tratamiento de la estomatitis canina son la eliminación de la inflamación y el cese del dolor, lo que a menudo requiere una combinación de intervención médica y quirúrgica.

Eliminar o, al menos, minimizar la deposición de placa mediante una limpieza dental profesional, la extracción de dientes con recesión gingival y periodontitis, y una higiene oral meticulosa en casa (cepillado de dientes dos veces al día) puede resolver el problema. Sin embargo, incluso una cantidad pequeña de placa residual en las superficies de los dientes prolongará la inflamación y las ulceraciones.

Deben considerarse medidas antimicrobianas suplementarias, como enjuagues o geles tópicos de gluconato de clorhexidina, junto con tratamiento antimicrobiano, utilizando los siguientes fármacos:

• Amoxicilina-ácido clavulánico (13,75 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas).

• Clindamicina (5,5-33 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas).

• Metronidazol (15-20 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas).

• Doxiciclina (5-10 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas).

También están indicados medicamentos antiinflamatorios e inmunodepresores.

El malestar causado por las úlceras complica los esfuerzos para cepillar dientes y administrar medicaciones orales. En los casos en los que las molestias son graves y los propietarios no pueden o no quieren cepillar los dientes, se debe añadir medicamentos analgésicos, como la gabapentina (10-20 mg/kg, por vía oral, cada 8 a 12 horas), y AINE como el carprofeno (2,2 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas) o el meloxicam (0,2 mg/kg, por vía oral, dosis inicial, seguido de 0,1 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas).

La extracción de dientes sanos asociados a úlceras puede ser necesaria para eliminar las superficies de contacto en las que se acumula la placa y que contribuye a la formación de las úlceras. Aunque esto puede ayudar a controlar las lesiones, no es curativo, ya que la placa se forma en las superficies mucosas orales, incluida la lengua. En algunos casos en los que se ha realizado una extracción dental completa, los perros continúan desarrollando lesiones debido a una respuesta hiperinmunitaria a la placa en las superficies orales restantes.

• Examen clínico

• Examen histológico

La dermatitis del pliegue labial y la queilitis se diagnostican mediante una combinación de exploración clínica de las zonas afectadas y examen histológico de los tejidos biopsiados.

La inflamación de los labios y sus pliegues puede ser aguda o crónica. Los animales con queilitis pueden golpearse con la pata, rascarse o frotarse la boca o el labio, presentar halitosis y, ocasionalmente, salivar en exceso o estar anoréxicos. Con la infección crónica de los bordes o pliegues labiales, el pelo de estas zonas presenta un cambio de color y está húmedo y enmarañado, con una secreción espesa, amarillenta o marrón y maloliente que recubre la piel hiperémica y, a veces, ulcerada.

La queilitis causada por la extensión de una infección desde la boca u otras zonas suele detectarse fácilmente debido a la lesión primaria.

• Mejorar la higiene

• Antimicrobianos

• Corrección quirúrgica.

Los objetivos principales del tratamiento son la eliminación de la inflamación y el cese del dolor, lo que a menudo requiere una combinación de intervención médica y quirúrgica.

El tratamiento médico de la dermatitis del pliegue labial consiste en recortar el pelo, limpiar los pliegues cada 12 a 24 horas con peróxido de benzoílo o un limpiador cutáneo suave y mantener la zona seca. Puede ser útil aplicar crema tópica para la dermatitis del pañal cada 24 horas. La corrección quirúrgica (queiloplastia) de los pliegues labiales profundos es un remedio más duradero.

La queilitis que no está relacionada con labios colgantes o pliegues labiales suele resolverse con una limpieza mínima, antimicrobianos adecuados, si hay infección bacteriana, y tratamiento específico de las causas primarias (p. ej., enfermedad cutánea autoinmunitaria). Las heridas de los labios deben limpiarse y suturarse si es necesario. Es necesario tratar la enfermedad periodontal o la estomatitis para evitar su recurrencia.

La queilitis infecciosa que se ha propagado desde una lesión en otro lugar del cuerpo suele mejorar con el tratamiento de la lesión primaria. Sin embargo, también es necesario el tratamiento local. En caso de infección grave, se debe rasurar completamente el pelo de la zona lesionada y después limpiarla y secarla suavemente. Los antimicrobianos están indicados si la infección es grave o sistémica.