Síndromes paraneoplásicos gastrointestinales en pequeños animales

La anorexia por cáncer (ingesta nutricional deficiente como consecuencia de la neoplasia) y la caquexia por cáncer (pérdida de peso y alteraciones metabólicas en pacientes con cáncer a pesar de una ingesta nutricional adecuada) son síndromes paraneoplásicos comunes y debilitantes.

Incluso en presencia de una condición corporal adecuada, puede seguir habiendo atrofia muscular, la cual constituye un signo de importancia clínica.

Aproximadamente el 45-55 % de los gatos con linfoma u otros tumores (sólidos / no hematopoyéticos) tienen un puntaje de la condición corporal (BCS) ≤5/9 en el momento del diagnóstico. La atrofia muscular se presenta en el 93 % de los gatos, incluido el 72 % de los gatos con un BCS «adecuado» (≥5) (1).

Solo aproximadamente el 4 % de los perros se clasifican como emaciados (BCS ≤3/9) en el momento del diagnóstico. Aproximadamente el 35 % de los perros con cáncer presenta atrofia muscular, y el 15 % atrofia muscular de moderada a grave. Además, aproximadamente el 14 % de los perros pierden el 5-10 % de su peso corporal, y el 23 % de los perros pierden >10 % de su peso corporal, en los 12 meses anteriores al diagnóstico de cáncer (2).

La pérdida considerable de peso corporal antes del diagnóstico es un indicador de pronóstico negativo, sobre todo en gatos.

Caquexia por cáncer

La caquexia por cáncer se caracteriza por un trastorno metabólico grave y una atrofia muscular profunda a pesar de la ingesta adecuada de nutrientes. Los criterios de diagnóstico de la caquexia por cáncer en perros y gatos con cáncer no están bien definidos.

La glucólisis y la producción de piruvato (procesos que consumen mucha energía y que contribuyen a aumentar las necesidades de energía en reposo y otros cambios metabólicos en los pacientes con cáncer) son fundamentales para la proliferación de las células neoplásicas. Sin embargo, las alteraciones en la energía en reposo y el consumo no son uniformes en todo el espectro de neoplasias malignas. Algunos ejemplos documentados son los siguientes (5, 6):

• Alteraciones en el metabolismo de la glucosa, aumento del recambio de proteínas y pérdida de proteínas en orina en perros con osteosarcoma

• Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos que indican resistencia a la insulina en perros con linfoma

• Alteraciones leves en el metabolismo lipídico en perros con linfoma

El factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la IL-1 y la IL-6 se han relacionado con la inducción de la caquexia por cáncer al favorecer la resistencia a la insulina, la lipólisis extensa y la proteólisis de las reservas de tejidos (3, 4). La estimulación excesiva de citocinas induce anorexia, aumenta el metabolismo energético y acelera la atrofia muscular, lo que produce un ciclo inexorable de declive.

Caquexia, gato

Imagen

Cortesía de la Dra. Brooke Britton.

Los gatos suelen presentar caquexia por cáncer (es decir, pérdida de peso a pesar de una ingesta nutricional adecuada), con un característico desgaste excesivo de la masa muscular magra (consulte la imagen de caquexia). La verdadera caquexia es poco frecuente en perros con cáncer no hematopoyético.

La mayoría de los gatos caquécticos tienen un diagnóstico de linfoma gastrointestinal o carcinoma oral de células escamosas. El BCS bajo y el peso corporal bajo también son indicadores de pronóstico negativo en gatos, en todos los tipos de tumores, pues presagia una respuesta menos duradera al tratamiento y tiempos de supervivencia general más bajos (1).

Los tumores de mastocitos (MCT) son la causa más común de ulceración gastrointestinal paraneoplásica y son secundarios a la hiperhistaminemia asociada con el tumor. La liberación de histamina puede ser espontánea, desencadenada por la manipulación del tumor, o puede ser el resultado de la desgranulación inducida por la quimioterapia o la radiación.

Al unirse a los receptores H₂ de las células parietales gástricas, la histamina estimula la secreción de ácido gástrico y ejerce efectos directos sobre la mucosa gástrica, lo que provoca un aumento de la permeabilidad vascular y del flujo sanguíneo de la mucosa, además de la exudación de proteínas (7). Las concentraciones plasmáticas de histamina suelen ser elevadas en perros con MCT macroscópicos, pero estas concentraciones más altas no predicen signos clínicos de ulceración; por lo tanto, algunos de estos pacientes podrían tener ulceración asintomática.

Los MCT cutáneos en gatos tienden a comportarse de manera más benigna que los MCT en perros, en los que se observa un espectro más amplio de comportamiento biológico. Sin embargo, es más probable que los gatos presenten afectación visceral de los MCT (p. ej., bazo, hígado, tubo digestivo).

Según la experiencia del autor, la desgranulación de los MCT cutáneos que causa malestar estomacal y ulceración gastrointestinal es poco común en los gatos. Por lo tanto, los gatos con malestar gastrointestinal y una carga mínima de enfermedad cutánea deben ser estadificados minuciosamente mediante ecografía abdominal, examen de la capa leucocitaria y evaluación citológica del hígado y los aspirados esplénicos para buscar indicios de enfermedad visceral o sistémica.

Los gastrinomas, tumores pancreáticos neuroendocrinos secretores de gastrina, son una causa adicional poco común de ulceración gastroduodenal paraneoplásica tanto en perros como en gatos. Estos tumores son poco comunes en perros y excepcionalmente poco comunes en gatos.

Los gastrinomas casi siempre surgen de las células D de los islotes pancreáticos; en raras ocasiones, se ha informado una aparición dentro del duodeno. El diagnóstico se respalda mediante la visualización de una masa (con o sin enfermedad metastásica) en una ecografía abdominal, una endoscopia (en el caso de enfermedad duodenal) o una toma de imágenes avanzada (TC o RM); sin embargo, no siempre es evidente un tumor primario definitivo.

Para respaldar el diagnóstico de gastrinoma, también se pueden utilizar las concentraciones séricas iniciales y elevadas de gastrina o las concentraciones después de la prueba de provocación con gastrina, así como el centellograma de receptores de somatostatina. Sin embargo, la medición de las concentraciones séricas de gastrina no es específica y no debe utilizarse como único criterio de diagnóstico. En última instancia, podría ser necesaria una cirugía exploratoria para el diagnóstico definitivo.

El «síndrome de Zollinger-Ellison» se refiere a la tríada de tumor neuroendocrino de células no β, hipergastrinemia y ulceración gastrointestinal (8). Los gastrinomas son muy metastásicos, con afectación extrapancreática apreciable en aproximadamente el 85 % de los perros y gatos en el momento del diagnóstico (8).

El tratamiento con gastroprotectores (antagonistas de los receptores H₂, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato o misoprostol) está justificado en perros y gatos como medida preventiva contra la ulceración o para tratar la ulceración gastrointestinal paraneoplásica conocida o sospechada. A continuación se detallan los fármacos de uso común y sus dosis.

Antagonistas de los receptores H₁ (según sea necesario, se pueden continuar a largo plazo si se presenta enfermedad macroscópica):

• Difenhidramina: en perros y gatos, 2-4 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas

• Clorfeniramina: en perros, 0,22-0,5 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas; en gatos, 2-4 mg/gato, por vía oral, cada 12 horas

• Ciproheptadina: en perros, 0,2-2 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas; en gatos, 1-4 mg/gato (0,35-1 mg/kg), por vía oral, cada 12-24 horas

• Cetirizina: en perros, 1-4 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas; en gatos, 5 mg/gato, por vía oral, cada 24 horas

Antagonistas de los receptores H₂:

• Famotidina: en perros y gatos, 0,5-1 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas. Nota: se puede producir taquifilaxia con la administración crónica de famotidina (>10 días).

• Cimetidina: en perros y gatos, 5-10 mg/kg, por vía oral, cada 6-8 horas. Nota: Debido a que la cimetidina es un inhibidor de la enzima microsomal hepática, se recomienda evaluar las interacciones farmacológicas.

Inhibidores de la bomba de protones:

• Omeprazol: en perros y gatos, 0,5-1 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas, o IV, cada 24 horas. Nota: los inhibidores de la bomba de protones deben disminuirse gradualmente después de un uso prolongado (>3-4 semanas).

Gastroprotectores:

• Sucralfato: en perros con un peso ≤15 kg y gatos, 250-500 mg/animal, por vía oral, disuelto en agua, cada 6-12 horas; en perros con un peso >15 kg, 1000 mg/perro, por vía oral, disuelto en agua, cada 6-12 horas. Nota: El sucralfato puede disminuir la biodisponibilidad de otros fármacos orales cuando se administra de forma conjunta.

• Misoprostol: en perros y gatos, 2-5 μg/kg, por vía oral, cada 8-12 horas

• Los síndromes paraneoplásicos son cambios asociados con la neoplasia en la estructura o función corporal que no son causados directamente por la presencia local del tumor.

• La anorexia por cáncer es una ingesta nutricional deficiente como consecuencia de una neoplasia; la caquexia por cáncer consiste en la pérdida de peso y alteraciones metabólicas en los pacientes con cáncer a pesar de una ingesta nutricional adecuada.

• Los tumores de mastocitos son la causa más común de ulceración gastrointestinal paraneoplásica.

• Bailey DB. Paraneoplastic syndromes. In: Vail DM, Thamm DH, Lipták JM, eds. Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. 6th ed. Elsevier; 2020:98-100.

• London CA, Thamm DH. Mast cell tumors. In: Vail DM, Thamm DH, Lipták JM, eds. Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. 6th ed. Elsevier; 2020:382-403.

• Lunn KF, Boston SE. Tumors of the endocrine system. In: Vail DM, Thamm DH, Lipták JM, eds. Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. 6th ed. Elsevier; 2020:565-596.

• Ledur GR, Trindade-Gerardi AB, Pavarini SP, et al. Presence of gastrointestinal paraneoplastic syndrome at diagnosis in dogs with cutaneous mast cell tumors and its influence on disease-free interval and survival. Top Companion Anim Med. 2023;56-57:100808.

• Hughes SM. Canine gastrinoma: a case study and literature review of therapeutic options. N Z Vet J. 2006;54(5):242-247. doi:10.1080/00480169.2006.36705

• Consulte también el contenido para los propietarios de mascotas sobre trastornos de los nervios periféricos en perros y gatos.

1. Baez JL, Michel KE, Sorenmo K, Shofer FS. A prospective investigation of the prevalence and prognostic significance of weight loss and changes in body condition in feline cancer patients. J Feline Med Surg. 2007;9(5):411-417. doi:10.1016/j.jfms.2007.02.005

2. Michel KE, Sorenmo K, Shofer FS. Evaluation of body condition and weight loss in dogs presented to a veterinary oncology service. J Vet Intern Med. 2004;18(5):692-695. doi:10.1111/j.1939-1676.2004.tb02607.x

3. Freeman LM. Cachexia and sarcopenia: emerging syndromes of importance in dogs and cats. J Vet Int Med. 2012;26(1):3-17. doi:10.1111/j.1939-1676.2011.00838.x

4. August DA, Beier MA, Davis CH. Nutrition support. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Devita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology. 12th ed. Wolters Kluwer; 2023:1811-1818.

5. Ogilvie GK, Walter LM, Salman MD, et al. Resting energy expenditure in dogs with nonhematopoietic malignancies before and after excision of tumors. Am J Vet Res. 1996;57(10):1463-1467.

6. Vail DM, Ogilvie GK, Wheeler SL, Fettman MJ, Johnston SD, Hegstad RL. Alterations in carbohydrate metabolism in canine lymphoma. J Vet Int Med. 1990;4(1):8-11. doi:10.1111/j.1939-1676.1990.tb00868.x

7. Fox LE, Rosenthal RC, Twedt DC, Dubielzig RR, MacEwen EG, Grauer GF. Plasma histamine and gastrin concentrations in 17 dogs with mast cell tumors. J Vet Intern Med. 1990;4(5):242-246. doi:10.1111/j.1939-1676.1990.tb03116.x

8. Simpson KW, Dykes NL. Diagnosis and treatment of gastrinoma. Semin Vet Med Surg Small Anim. 1997;124):274-281. doi:10.1016/s1096-2867(97)80022-9