La formación anormal de coágulos es una causa importante de morbimortalidad en medicina veterinaria que, a grandes rasgos, se debe a aberraciones en uno o más factores de la tríada de Virchow: estasis del flujo sanguíneo, disfunción endotelial e hipercoagulabilidad. La formación anormal de coágulos puede provocar trombosis, extensión del coágulo y tromboembolia.
Desde el punto de vista clínico, la formación anormal de coágulos puede pasar desapercibida. Sin embargo, los trombos de tamaño considerable o en sitios importantes (p. ej., cerebro, pulmones, aorta) pueden causar signos clínicos profundos, daño a los órganos y la muerte. La tromboembolia complica muchas enfermedades comunes en la medicina veterinaria.
Trastornos anticoagulantes congénitos en animales
No se ha reconocido la deficiencia congénita de ninguna proteína anticoagulante en animales domésticos. Si existiera alguno de estos trastornos en animales, probablemente serían incompatibles con la vida.
Trastornos procoagulantes adquiridos en animales
La presencia de hipercoagulabilidad es difícil de evaluar clínicamente en perros y gatos.
La importancia de la hipercoagulabilidad y la tromboembolia no estaba bien definida en la medicina veterinaria hasta la llegada de las pruebas de viscoelasticidad, que permiten una evaluación global de la función hemostática en sangre completa. Las ventajas de las pruebas de viscoelasticidad incluyen la evaluación de las propiedades viscoelásticas de los coágulos sanguíneos en desarrollo (incluida la formación del coágulo, la cinética, la fuerza, la estabilidad y la resolución) y la detección inmediata de estados de hipercoagulabilidad e hipocoagulabilidad.
Ciertas enfermedades en animales se han asociado con un mayor riesgo de trombosis. En gatos con miocardiopatía, más comúnmente la forma dilatada, y también en la forma restrictiva e hipertrófica, pueden formarse grandes tromboémbolos en la aorta o en la arteria braquial. La enfermedad del gusano del corazón también se puede asociar con trombosis en gatos. Se notificaron casos de trombosis en perros con nefropatías hipoproteinemiantes, hiperadrenocorticismo, enteropatía hipoproteinemiante, neoplasia, golpe de calor, choque séptico, enfermedad del gusano del corazón y anemia hemolítica inmunitaria. Se ha encontrado que los perros con pancreatitis tienen evidencia de hipercoagulabilidad, y en algunos perros la presencia de múltiples procesos concomitantes enumerados aquí aumenta el riesgo de trombosis. Se han notificado trombos y tromboémbolos en caballos con enfermedades inflamatorias sistémicas (p. ej., cólicos, laminitis o colitis ehrlichial equina) y en casos de colocación prolongada de catéteres yugulares e infusión de fármacos que irritan la vasculatura.
Las neoplasias son un factor de riesgo de hipercoagulabilidad y posibles complicaciones asociadas, como enfermedad tromboembólica. Muchas células y proteínas que participan en el mantenimiento de la hemostasia también intervienen en el crecimiento, la proliferación, la metástasis y la angiogénesis del cáncer. La trombosis venosa profunda es una complicación clínica importante en pacientes humanos con cáncer; sin embargo, se desconoce si ocurre lo mismo en perros con cáncer.
En nefropatías hipoproteinemiantes (p. ej., glomerulopatías, síndrome nefrótico, amiloidosis renal) se ha documentado ampliamente la deficiencia de antitrombina III. Con un masa molecular de 57 000 kilodaltons (kD), la antitrombina es similar en tamaño a la albúmina (60 000 kD). Por lo tanto, las lesiones glomerulares que pueden provocar la pérdida de albúmina también producen una pérdida de antitrombina. Otras anomalías identificadas en la enfermedad renal incluyen una mayor capacidad de respuesta de las plaquetas a los agonistas, una mayor actividad procoagulante y una disminución de la actividad antiplasmina.
La hipercolesterolemia se ha relacionado a un aumento del riesgo de tromboembolia. Se plantea la hipótesis de una alteración de las concentraciones de fosfolípidos de la membrana endotelial y plaquetaria, lo que da lugar a daños en la vasculatura y aumenta la respuesta de las plaquetas a los agonistas, respectivamente. Se ha observado una mayor producción de tromboxano a través de la vía de la ciclooxigenasa en las plaquetas. Las enfermedades caracterizadas por hipercolesterolemia incluyen el hiperadrenocorticismo, la diabetes mellitus, el síndrome nefrótico, el hipotiroidismo y la pancreatitis. Todos se han asociado con un mayor riesgo de formación de trombos, y a menudo, trombosis pulmonar.
En gatos con miocardiopatía, se cree que las lesiones endomiocárdicas y el flujo sanguíneo turbulento a través de las cámaras y válvulas cardíacas secundarias a la alteración del funcionamiento del miocardio inician la formación de trombos. No se han observado deficiencias específicas de proteínas anticoagulantes o fibrinolíticas. Aunque la antitrombina aumenta notablemente en estos gatos, no proporciona beneficios protectores. Los gatos con enfermedad cardíaca secundaria a hipertiroidismo a menudo son tratados no solo con medicamentos para alterar la función tiroidea, sino también con fármacos que reducen los signos clínicos de la disfunción cardíaca (p. ej., propranolol, atenolol o diltiazem).
Los caballos que tienen cólicos asociados con endotoxemia tienen una menor actividad del plasminógeno y una menor concentración de antígeno de la proteína C. Hay un aumento de su tasa de mortalidad y del riesgo de formación de trombos. Se piensa que la laminitis es el resultado final de diversos trastornos sistémicos. Se han identificado microtrombos en la vasculatura laminar del casco en las primeras etapas de la laminitis. Una teoría es que la endotoxina ejerce efectos directos sobre los vasos y activa los factores de contacto de la cascada de la coagulación. La isquemia laminar secundaria al edema, la compresión vascular y la posible derivación vascular a nivel de la corona también dañan el endotelio. Cuando la circulación se reestablece, aparece la lesión de reperfusión, y el colágeno subendotelial expuesto promueve la trombosis.
La tromboprofilaxis (prevención de coágulos) es el tratamiento estándar en algunas enfermedades de pequeños animales, como la nefropatía hipoproteinemiante y la anemia hemolítica inmunitaria (1). Además, podría considerarse la prevención de la formación de coágulos en pequeños animales con múltiples enfermedades hipercoagulables.
En un animal con trombos o tromboéembolos, es imperativo diagnosticar y tratar cualquier proceso patológico subyacente, así como proporcionar buenos cuidados sintomáticos, incluido el manejo del dolor. El mantenimiento de una perfusión tisular suficiente es fundamental.
Perlas y trampas
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La disolución de los coágulos y la prevención de la extensión del coágulo mediante la administración de anticoagulantes (p. ej., heparina, inhibidores directos del factor Xa) y antiplaquetarios (p. ej., aspirina, clopidogrel) ha tenido un éxito desigual, en parte debido a la falta de evidencia sobre la pauta posológica eficaz de estos medicamentos para la prevención de la formación de coágulos.
La heparina no fraccionada se usa con mayor frecuencia como tratamiento inicial. Se han evaluado heparinas de baja masa molecular en gatos con tromboembolia aórtica; sin embargo, el costo es apreciablemente más alto y no se ha demostrado ningún beneficio claro en comparación con la heparina no fraccionada.
La heparina facilita la acción de la antitrombina, pero para que sea eficaz, debe estar presente una antitrombina adecuada. En los perros con nefropatías hipoproteinemiantes o en caballos con endotoxemia, puede ser necesaria la transfusión previa de plasma para que el tratamiento con heparina sea eficaz. Para la prevención de coágulos en perros con anemia hemolítica inmunitaria, se ha comprobado que el ajuste individual de las dosis de heparina en función de la actividad anti-Xa mejora los resultados, en comparación con la administración de dosis no individualizadas (estandarizadas) (2).
Los fármacos que inhiben el factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán y apixabán) pueden administrarse por vía oral y no requieren monitoreo frecuente. Se está estudiando su uso en perros y gatos, aunque el gasto representa un problema. Actualmente, el único tratamiento que ha demostrado aumentar el tiempo de supervivencia tras el evento trombótico inicial en gatos es el clopidogrel (18,75 mg/gato, por vía oral, cada 24 horas a largo plazo), que inhibe la función plaquetaria.
El uso de compuestos fibrinolíticos para mejorar la disolución de coágulos ha demostrado ser prometedor en animales.
El activador tisular del plasminógeno (TPA), también conocido como alteplasa, tiene más especificidad de fibrina que la estreptoquinasa o la uroquinasa y, por lo tanto, proporciona efectos fibrinolíticos más localizados. El principal elemento disuasorio para el uso del TPA es su alto costo. En un estudio de gatos con trombosis aórtica que fueron tratados con TPA, se encontró un riesgo de lesión por reperfusión e hiperpotasiemia después de la disolución del coágulo (3).
La estreptoquinasa está más disponible y es menos costosa; sin embargo, la dosis terapéutica es difícil de determinar. Muchos animales desarrollan anticuerpos de forma natural contra la estreptoquinasa como resultado de infecciones estreptocócicas previas.
Conceptos clave
Muchas de las enfermedades subyacentes que causan la CID también pueden causar tromboembolias localizadas.
La tromboembolia aórtica en gatos con miocardiopatía tiene un pronóstico reservado y riesgo de recidiva.
Se recomienda tromboprofilaxis (prevención de coágulos) para una serie de enfermedades en pequeños animales, incluida la nefropatía hipoproteinemiante y la anemia hemolítica inmunitaria.
Para más información
Goggs R, Blais M-C, Brainard BM, et al. American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines: small animal. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2019;29(1):12-36.
deLaforcade A, Bacek L, Blais M-C, et al. 2022 update of the Consensus on the Rational Use of Antithrombotics and Thrombolytics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) domain 1- defining populations at risk. 2022;32(3):289-314.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre trastornos de la coagulación de la sangre de perros, gatos y caballos.
Referencias
Goggs R, Blais M-C, Brainard BM, et al. American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines: small animal. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2019;29(1):12-36. doi:10.1111/vec.12801
Helmond SE, Polzin DJ, Armstrong PJ, Finke M, Smith SA. Treatment of immune-mediated hemolytic anemia with individually adjusted heparin dosing in dogs. J Vet Intern Med. 2010;24(3):597-605. doi:10.1111/j.1939-1676.2010.0505.x
Guillaumin J, Gibson RM, Goy-Thollot I, Bonagura JD. Thrombolysis with tissue plasminogen activator (TPA) in feline acute aortic thromboembolism: a retrospective study of 16 cases. J Feline Med Surg. 2019;21(4):340-346. doi:10.1177/1098612X18778157
