Las anemias regenerativas incluyen aquellas debidas a la pérdida de sangre, hemólisis (anemias hemolíticas), toxinas, infecciones y enfermedades hereditarias.
Anemia por pérdida de sangre en animales
La anemia por pérdida de sangre suele ser regenerativa (ver imágenes de frotis sanguíneos). La pérdida aguda de sangre puede provocar choque e incluso muerte si se pierde más del 30-40 % del volumen sanguíneo y no se trata la hipovolemia resultante de forma intensiva con fluidoterapia IV, administración de productos sanguíneos compatibles o ambos.
Las causas de pérdida aguda de sangre pueden ser conocidas (p. ej., traumatismo, cirugía) u ocultas (como hemorragia gastrointestinal). Las coagulopatías, los tumores hemorrágicos, la ulceración gástrica y los parásitos externos o internos deben excluirse como causas. Los parásitos gastrointestinales como Haemonchus spp. en los rumiantes y los anquilostomas en perros pueden dar lugar a una pérdida de sangre grave, especialmente, en animales jóvenes.
Una pérdida crónica de sangre de bajo grado genera anemia por deficiencia de hierro; sin embargo, puede persistir cierta reticulocitosis incluso después de que las reservas de hierro se hayan agotado.
El sello distintivo de la anemia por deficiencia de hierro es una anemia microcítica e hipocrómica. Esta pérdida crónica de sangre puede deberse a algún tipo de parasitismo en animales jóvenes (como pulgas, piojos o parásitos intestinales). Sin embargo, en animales mayores es más común el sangrado causado por úlceras gastrointestinal o tumores.
Anemia por hemólisis en animales
La anemia hemolítica resulta de la destrucción de los glóbulos rojos.
Las anemias hemolíticas suelen ser regenerativas y se deben a la lisis de los eritrocitos, ya sea en el espacio intravascular o extravascular. La hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia y hemoglobinuria, mientras que la hemólisis extravascular no.
Ambos tipos de hemólisis pueden producir ictericia. En perros, la causa más común de anemia hemolítica es la de origen inmunitario, representando entre el 60 % y el 75 % de los casos. También pueden causar hemólisis las toxinas, el traumatismo eritrocitario, las infecciones, las neoplasias y los defectos en la membrana de los eritrocitos.
Anemia hemolítica de origen inmunitario
La anemia hemolítica de origen inmunitario (IMHA) puede ser primaria (idiopática) o secundaria a neoplasias, agentes infecciosos, enfermedades inflamatorias, medicamentos o vacunas. La declaración de consenso de la ACVIM sobre el diagnóstico de IMHA en perros y gatos recomienda realizar un estudio diagnóstico completo que incluya pruebas para enfermedades infecciosas.
En la IMHA, el sistema inmunitario deja de reconocer los eritrocitos como propios y desarrolla anticuerpos contra los eritrocitos circulantes, lo que lleva a su destrucción por parte de macrófagos y complemento. En algunos casos, los anticuerpos se dirigen contra los precursores eritroides medulares, lo cual produce anemia no regenerativa.
Signos clínicos
Los animales con anemia hemolítica de origen inmunitario (IMHA) suelen presentar ictericia, a veces fiebre, y pueden tener esplenomegalia.
Diagnóstico
Los siguientes signos clínicos y resultados de pruebas diagnósticas son característicos en casos de IMHA:
Anemia regenerativa
Hiperbilirrubinemia
Esferocitosis
Autoaglutinación (ver imagen de aglutinación)
Resultado positivo en la prueba de Coombs
Para confirmar el diagnóstico de IMHA se requiere, como mínimo, la presencia de dos signos de destrucción de origen inmunitario (esferocitosis, autoaglutinación o prueba de Coombs positiva) y al menos un signo clínico de hemólisis (hiperbilirrubinemia, hemoglobinemia o hemoglobinuria).
Cuando se coloca sangre en un tubo con EDTA o directamente sobre un portaobjetos, la autoaglutinación se aprecia como cúmulos tridimensionales de eritrocitos. Para diferenciar esta aglutinación verdadera de una formación en pilas de monedas o de una pseudoaglutinación, se recomienda realizar una prueba de aglutinación en solución salina (también conocida como prueba de aglutinación en portaobjetos o prueba de dispersión con solución salina).
Esta prueba consiste en colocar una gota de solución salina al 0,9 % sobre un portaobjetos junto con una gota de sangre fresca del animal.
A continuación, se rota suavemente el portaobjetos para mezclar ambas gotas.
La preparación debe evaluarse a simple vista para detectar la presencia de macroaglutinación (ver imagen de aglutinación). En caso de querer observar microaglutinación, se puede hacer una dilución de sangre en solución salina en proporción 1:4 o 1:10 y examinarla al microscopio como una preparación en fresco.
Los animales con IMHA que no presentan autoaglutinación visible aún pueden dar positivo en la prueba de aglutinación directa (prueba de Coombs). Por esta razón, se deben realizar pruebas confirmatorias antes de comenzar el tratamiento para la IMHA.
La prueba de Coombs permite detectar la presencia de anticuerpos o complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos. Los resultados deben interpretarse según la sensibilidad y especificidad de la prueba. En los casos en los que exista evidencia clara de IMHA, como la presencia de esferocitosis y autoaglutinación verdadera, puede no ser necesario realizar la prueba de Coombs.
Otra técnica utilizada para evaluar la presencia de anticuerpos antieritrocitarios es la citometría de flujo, que permite detectar y cuantificar inmunoglobulinas IgG e IgM unidas a la superficie de los glóbulos rojos. Se ha comprobado que esta técnica tiene una especificidad del 87 % al 92 % para diagnosticar pacientes con anticuerpos contra los eritrocitos. Sin embargo, no siempre está disponible en todos los hospitales veterinarios. Se ha propuesto el uso de la citometría de flujo para evaluar la respuesta al tratamiento (1), ya que se ha observado una disminución en los anticuerpos antieritrocitarios en superficie antes de que ocurra la reticulocitosis o el aumento en el recuento de RBC.
Perlas y trampas
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Tratamiento
Los pacientes con IMHA pueden presentar signos clínicos leves o encontrarse en una crisis aguda. Es fundamental adaptar el tratamiento a los signos clínicos del paciente, lo que incluye abordar cualquier infección subyacente. Por lo general, se requiere una transfusión con concentrados de eritrocitos.
El objetivo del tratamiento de la IMHA es detener la destrucción de los eritrocitos mediante la administración de fármacos inmunodepresores, además de brindar cuidados de soporte.
En perros, la prednisona o prednisolona (2 mg/kg por vía oral cada 24 horas) se considera el tratamiento de primera línea. En gatos, se recomienda prednisolona en dosis de 2 a 4 mg/kg por vía oral cada 24 horas. Cuando el paciente no puede comer ni tomar medicamentos por vía oral, puede administrarse dexametasona (0,2-0,4 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas) de forma temporal.
Los fármacos inmunodepresores complementarios están indicados en pacientes con anemia hemolítica de origen inmunitario (IMHA) que presentan una enfermedad potencialmente mortal, dependen de transfusiones o se espera que desarrollen efectos adversos graves relacionados con el uso de glucocorticoides. Entre estos fármacos complementarios se incluyen (2):
Micofenolato (8-12 mg/kg por vía oral cada 12 horas).
Ciclosporina (5 mg/kg por vía oral cada 12 horas).
Azatioprina (2 mg/kg por vía oral cada 24 horas, reducida al cabo de 2-3 semanas a 2 mg/kg cada 48 horas) en perros. Cabe destacar que la azatioprina está contraindicada en gatos y se puede reemplazar por clorambucilo, el cual se ha administrado con éxito en casos aislados en dosis de 0,1-0,2 mg/kg por vía oral cada 24 horas.
Las publicaciones veterinarias son ambiguas respecto a cómo seleccionar los corticoesteroides complementarios y en qué momento introducirlos en el tratamiento de la IMHA. La decisión sobre el tratamiento de segunda línea debe individualizarse, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos.
La tromboembolia pulmonar representa un riesgo en perros con IMHA. Estos perros suelen estar en un estado de hipercoagulabilidad, lo cual puede documentarse mediante una tromboelastografía.
Aquellos perros en los que se documenta este estado deben recibir tratamiento anticoagulante con heparina. Si el recuento de plaquetas es superior a 40 000/μL, la heparina puede administrarse en combinación con un antiagregante plaquetario, como aspirina (1-2 mg/kg cada 24 horas) o clopidogrel (1-4 mg/kg cada 24 horas). La declaración de consenso de la ACVIM sobre el tratamiento de la IMHA en perros sugiere que se administre clopidogrel en lugar de aspirina.
La dosis de heparina varía ampliamente y depende de si se trata de heparina fraccionada o no fraccionada. El tratamiento con heparina puede monitorizarse mediante la medición del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) o de las concentraciones de antifactor Xa (heparina de bajo peso molecular).
La tromboprofilaxis debe iniciarse en el momento del diagnóstico y mantenerse hasta que el paciente entre en remisión y deje de recibir prednisona o prednisolona.
Las tasas de mortalidad por IMHA varían entre el 20 % y el 75 %, según la gravedad de los signos clínicos y del grado de hipercoagulabilidad. Entre los indicadores pronósticos negativos se incluyen los siguientes:
Descenso rápido del hematocrito.
Concentraciones elevadas de bilirrubina.
Leucocitosis de moderada a marcada (de 28 000 a >40 000 células/μL).
Aumento de la concentración de urea (BUN).
Petequias
Hemólisis intravascular
Autoaglutinación
Coagulación intravascular diseminada
Complicaciones tromboembólicas.
La leucocitosis de moderada a marcada se ha asociado con necrosis tisular, probablemente secundaria a hipoxia tisular o enfermedad tromboembólica. La derivación a centros de atención terciaria y la consideración de tratamientos extracorpóreos (p. ej., plasmaféresis) pueden mejorar el pronóstico.
Anemia hemolítica aloinmunitaria
La anemia hemolítica aloinmunitaria es causada por aloanticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios ajenos. Algunos ejemplos de esta afección incluyen las reacciones hemolíticas por transfusión y la isoeritrólisis neonatal.
La isoeritrólisis neonatal (IN) es una enfermedad hemolítica de origen inmunitario que se presenta en potros, mulas, terneros, lechones, gatos y, en raras ocasiones, en perros.
La IN ocurre cuando el neonato ingiere calostro materno que contiene anticuerpos dirigidos contra uno de los antígenos del grupo sanguíneo del propio neonato. Estos anticuerpos maternos se desarrollan contra antígenos sanguíneos extraños durante embarazos anteriores, como resultado de transfusiones incompatibles, o tras la vacunación contra Babesia y Anaplasma en el caso del ganado vacuno.
En los gatos, esta afección es particular porque los gatos con tipo sanguíneo B tienen anticuerpos anti-A naturales sin exposición previa y aquellos de sus gatitos que tienen el grupo sanguíneo A presentan hemólisis después de amamantarse.
En los caballos, los antígenos sanguíneos en los que se presenta IN con mayor frecuencia son A, C y Q, y es más común en purasangres y mulas.
Los neonatos afectados suelen parecer normales al nacer, pero desarrollan una anemia hemolítica grave en 2 a 3 días, acompañada de debilidad e ictericia (ver imagen de mucosas ictéricas).
El diagnóstico se confirma mediante el análisis del suero, plasma o calostro materno y su comparación con los eritrocitos del padre o del neonato.
El tratamiento consiste en suspender inmediatamente el calostro, proporcionar cuidados de soporte y administrar transfusiones sanguíneas si es necesario. Si es necesario, los recién nacidos pueden recibir una transfusión de eritrocitos maternos lavados tres veces.
La IN puede evitase dando calostro de una fuente materna libre de anticuerpos. Los eritrocitos del neonato se pueden mezclar con suero materno para buscar aglutinación antes de que se permita la ingestión de calostro materno.
Anemia hemolítica microangiopática
La anemia hemolítica microangiopática se produce por daño a los eritrocitos secundario al flujo turbulento a través de vasos anormales.
En perros, puede presentarse como consecuencia de una infección grave por dirofilarias, tumores vasculares (hemangiosarcoma), torsión esplénica, y coagulación intravascular diseminada.
En otras especies, las causas incluyen el síndrome urémico hemolítico en terneros, la anemia infecciosa equina, la peste porcina africana y la forma crónica de la peste porcina clásica.
En los frotis sanguíneos de animales con anemia hemolítica microangiopática es común observar esquistocitos. El tratamiento consiste en corregir el proceso patológico subyacente.
Causas metabólicas de anemia hemolítica
La hipofosfatemia causa hemólisis y hemoglobinuria postparto en bovinos, ovejas y cabras. Puede producirse 2-6 semanas después del parto.
En perros y gatos, la hipofosfatemia con hemólisis secundaria puede ocurrir como consecuencia de diabetes mellitus, lipidosis hepática y el síndrome de realimentación. Según el grado de hipofosfatemia, está indicada la administración de fósforo por vía oral o intravenosa.
Los bovinos que beben demasiada agua (intoxicación hídrica) tienen riesgo de desarrollar hemólisis secundaria a la hipotonía del plasma. Este tipo de casos ocurre en terneros de entre 2 y 10 meses, y puede provocar dificultad respiratoria y hemoglobinuria. Los signos clínicos pueden evolucionar a convulsiones y coma.
El diagnóstico de intoxicación hídrica en terneros debe sospecharse ante la presencia de anemia hemolítica, hiponatremia, hipocloremia, osmolalidad sérica disminuida y baja densidad urinaria. El tratamiento consiste en administrar líquidos hipertónicos (p. ej., solución salina hipertónica al 2,5 %) y diuréticos (como el manitol).
Anemia por toxinas, infecciones o enfermedades hereditarias en animales
Toxinas
Las toxinas y los fármacos pueden causar anemia a través de diversos mecanismos patogénicos. Los agentes más frecuentemente implicados en animales, junto con sus mecanismos de acción, se encuentran detallados en la tabla de Causas tóxicas de anemia.
Causas tóxicas de anemia
Mecanismo patogénico | Fármacos o sustancias | Plantas y alimentos | Tóxicos y productos químicos | Metales pesados |
|---|---|---|---|---|
Oxidación | Paracetamol, benzocaína, dapsona, nitrofuranos, primaquina, propofol, mepacrina | Habas, cebollas, propilenglicol, roble, arce rojo | Petróleo, naftalina | Cobre, zinc |
Pérdida de sangre | Aspirina, naproxeno, AINE (ulceración gastrointestinal) | Helecho, trébol dulce | Dicumarol | — |
Hemólisis inmunomediada | Cefalosporinas, levamisol, penicilina, propiltiouracilo, sulfamidas | — | Pirimicarb | — |
Hemólisis | Fenbendazol, heparina | — | Indol | Plomo, selenio |
Disminución de la producción medular | Anfotericina, azidotimidina, cefalosporinas, cloranfenicol, estrógenos, fenbendazol, griseofulvina, ácido meclofenámico, fenobarbital, fenotiacina, fenilbutazona, propiltiouracilo, quinidina, EPO recombinante humana, sulfamidas, tiacetarsamida | Helecho común | Benceno, tricloroetileno | Plomo |
Infecciones.
Muchos agentes infecciosos pueden causar anemia, ya sea por daño directo a los eritrocitos, lo que provoca hemólisis, o por afectación directa de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea (ver tabla Causas infecciosas de anemia).
Causas infecciosas de anemia
Agente infeccioso | Especies afectadas | Hemolítica | Médula afectada |
|---|---|---|---|
Bacteria | |||
Clostridium haemolyticum | Ganado vacuno, ovejas | Sí | No |
Clostridium perfringens A | Ganado vacuno, ovejas | Sí | No |
Haemobartonella spp. | Vacuno, felino | Sí o no | No |
Leptospira interrogans | Vacuno, porcino, ovino | Sí | No |
Mycoplasma spp. | Gatos | Sí o no | Raramente |
Rickettsias: | |||
| Vacuno, caprino, ovino | Sí | No |
| Perros | Sí | Sí |
| Vacuno, caprino, llamas, porcino, ovinoa | Sí (únicamente en lechones) | No |
Virus | |||
Virus de la anemia infecciosa equina | Caballos | Sí o no | Raramente |
Virus de la inmunodeficiencia felina | Gatos | No | Sí |
Virus de la leucemia felina | Gatos | Sí o no | Sí |
Protozoos | |||
Babesia spp. | Vacuno, felino, canino, equino, ovino | Sí | No |
Cytauxzoon spp. | Gatos | No | Sí |
Sarcocystis cruzi | Ganado vacuno | Sí | No |
Theileria spp.b | Vacuno, caprino, ovino | Sí o no | No |
Trypanosoma spp. | Ganado vacuno, equino, porcino | Sí | No |
a En adultos, Anaplasma solo es clínicamente relevante en animales esplenectomizados o enfermos de forma grave. | |||
b Las especies patógenas de Theileria se encuentran en África, el Mediterráneo, Oriente Medio, Asia y Europa. Las especies que se encuentran en América del Norte no son patógenas. | |||
Enfermedades hereditarias
Varios trastornos hereditarios de los eritrocitos pueden provocar anemia.
La deficiencia de piruvato cinasa se presenta en razas caninas como basenji, beagle, west highland White terrier, cairn terrier, entre otras, así como en gatos de raza abisinio y somalí. No existe tratamiento curativo para la deficiencia de piruvato cinasa.
Los perros con deficiencia de piruvato cinasa suelen tener una esperanza de vida reducida debido a mielofibrosis y osteoesclerosis de la médula ósea. Los gatos afectados presentan una anemia hemolítica crónica e intermitente, que a veces mejora con esplenectomía y tratamiento con corticoesteroides. Hasta el momento, no se ha reportado osteoesclerosis en gatos con esta afección.
En Springer spaniel ingleses se produce deficiencia de fosfofructocinasa. Las deficiencias en estas enzimas dan lugar a una reducción de la vida media eritrocitaria y anemia regenerativa. En perros con deficiencia de fosfofructocinasa, las crisis hemolíticas se desencadenan por alcalosis secundaria a una excitación excesiva o al ejercicio. Si se evitan estas situaciones, los perros afectados pueden tener una esperanza de vida normal.
Una hemoglobinopatía hereditaria llamada porfiria produce una acumulación de porfirinas en el cuerpo y se ha descrito en bovinos, gatos y cerdos. Es más frecuente en bovinos de raza Holstein y puede provocar crisis hemolíticas. Los terneros afectados no crecen bien y son fotosensibles. El diagnóstico se basa en la detección de concentraciones elevadas de porfirinas en médula ósea, orina o plasma. Los dientes de los animales afectados emiten fluorescencia bajo luz ultravioleta.
Conceptos clave
Los hallazgos hematológicos característicos de la anemia hemolítica de origen inmunitario (IMHA) son hiperbilirrubinemia, esferocitosis, autoaglutinación o un resultado positivo en la prueba de Coombs.
El tratamiento habitual de la IMHA incluye cuidados de soporte, junto con inmunodepresores y anticoagulantes.
La isoeritrólisis neonatal es una enfermedad hemolítica de origen inmunitario que resulta de la ingestión de calostro materno con anticuerpos contra antígenos del grupo sanguíneo del neonato.
Otras causas de anemias regenerativas incluyen la hipofosfatemia, ciertos fármacos y toxinas.
Para más información
Referencias
Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al. ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2019;33(2):313-334. doi:10.1111/jvim.15441
Swann JW, Garden OA, Fellman CL, et al. ACVIM consensus statement on the treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs. J Vet Intern Med. 2019;33(3):1141-1172. doi:10.1111/jvim.15463
